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Pour un renouveau de notre conception française de la santé publique - Borgès Da Silva Ge (2004)

Propositions pour les orientations de la Société française de santé publique

Ce document a été une participation au débat d’orientation de la Société française de santé publique (SFSP) de 2004-2005. Il a totalement été intégré dans les orientations de la SFSP votées par son assemblée générale extraordinaire du 22 janvier 2005. Il apporte son soutien au texte du 1er octobre 2004 écrit par les présidents Laurent Chambaud et Denis Smirou. Mais il propose de poser en termes épistémologiques le débat sur les « options possibles pour la SFSP » Il souhaite ouvrir le champ de vision de la SFSP vers l’administration des soins de santé et les questionnements des usagers. Il propose de ne plus considérer la santé publique comme résultant l’exercice de professions spécifiées mais de la considérer comme une activité partagée par une multitude de professions non spécifiquement préventives et d’acteurs associatifs.

Nous partageons des valeurs :

• La plus grande équité pour réduire les inégalités physiques, sociales et culturelles

• La plus grande efficience dans l’allocation des ressources sanitaires et sociales

• La promotion de l’autonomie et de la liberté de jugement pour tous

• La promotion du sens des responsabilités dans la vie de la cité

• L’intérêt pour le croisement des approches, des compétences, des cultures.

Mais nous devons aller plus loin ensemble !

Partager des valeurs ne suffit pas pour nous rassembler dans la Société française de santé publique. Nous devons aussi partager une réflexion collective sur ce qu’est la santé publique à notre époque et comment agir collectivement sur les déterminants de la santé.

Pour cela nous avons besoin de la SFSP pour confronter, échanger, réfléchir, élaborer ensemble. La SFSP doit être un lieu :

• d’échanges entre professionnels (réunions, colloques, congrès, revues)

• de rencontres et de médiations entre les institutions

• de débats avec le grand public

• d’expertises et de conseils sur les programmes et les priorités de santé publique

• de propositions sur les enjeux de santé publique.

Pour une nouvelle définition de la santé publique

La santé publique est un champ multi-professionnel d’activités menées avec une vision anticipatrice et dont l’objectif est d’agir collectivement sur les déterminants de la santé d’une population, pour prévenir les affections ou diminuer les risques.

La vision biomédicale de la maladie comme processus biologique mécanique et de sa réponse individuelle par le soin a été le paradigme qui s’est imposé du XIX ième siècle jusqu’à la fin du XXième. Cette vision biomédicale a tiré sa légitimité des progrès gigantesques de la médecine et du fait qu’elle reste une pratique difficile à modéliser dans sa réponse au cas individuel. Selon cette logique la médecine resterait un art. Le choix du traitement pour un individu malade repose de façon déterminante sur l’expertise du professionnel et sur la confiance du patient. Sur cette logique, le système de soins a été conçu comme l’énorme dispositif permettant, à chaque fois qu’un patient et qu’un professionnel se rencontrent, que ce dernier puisse exercer son expertise au nom du patient, de la façon la plus libre et la plus complète possible. Le médecin était ainsi au centre du système de soins, l’emploi des ressources reposait sur ses décisions. C’est la profession médicale qui contrôlait la quantité et la qualité des différents services dispensés à la population. Toutes les décisions venant limiter les ressources auxquelles le médecin a accès constituaient potentiellement un danger pour le patient. Dans ce modèle, le rôle des pouvoirs publics était de réduire le plus possible les barrières à l’utilisation des services de santé, notamment en mettant en place des régimes d’assurance maladie, en finançant adéquatement le système de soins (en « payeurs aveugles »). Les professionnels de santé se portaient garant de l’intérêt collectif (AP Contandriopoulos).

Ce rapport individuel à la santé a freiné le développement d’une vision communautaire de la santé. Actuellement, l’analyse de l’évolution historique des indicateurs de santé montre que les soins individuels qu’apporte la médecine, déterminent moins la santé de la population, que l’apport de l’évolution de la société occidentale et ses conséquences (alimentation, urbanisme, maîtrise de la reproduction, etc)(T Mc Keown).

Notre problématique commune, dans la SFSP, est de situer notre pratique dans une approche communautaire. Pour nous, le soin comme réponse individuelle à un problème de santé n’est pas une approche de santé publique, même si cette approche a indéniablement une incidence collective. C’est le fait d’insérer son action dans un programme collectif qui définit l’activité d’un professionnel comme étant une activité de santé publique. La conscience de l’insertion de son action dans un processus collectif permet d’en analyser les effets et d’en corriger les méthodes si les résultats collectifs ne sont pas conformes aux attentes collectives.

Professionnels de santé publique ou bien activités de santé publique ?

Dans le passé on pouvait concevoir la santé publique comme un champ d’intervention réservé à des professionnels de la santé publique. L’activité en santé publique n’est plus dévolue à des professionnels exclusifs. Les professionnels du soin peuvent participer, à l’occasion de leur activité, à une action de santé publique lorsque leur pratique est intégrée dans un programme collectif d’actions de prévention. La loi de santé publique de 2004 instaure une consultation de prévention à l’initiative du médecin traitant. Cette consultation sera une action de santé publique si la pratique des médecins traitants s’inscrit dans une vision collective. Il serait judicieux de différencier les acteurs de santé publique des professionnels de santé publique. Les acteurs ont des activités de santé publique mais n’ont pas la conscience de l’intégration de leur pratique dans un programme collectif, n’envisagent pas de mesure d’impact de leur pratique et n’en tirent donc aucune conclusion en terme de modification éventuelle de leur pratique. Ils ont une vision parcellaire de leur activité. Les professionnels de santé publique ont la même pratique que les acteurs mais ont conscience du sens de leur action sur le plan collectif ou dans l’évolution des fondamentaux de leur profession, participent à la mesure d’impact ou bien en suivent les résultats. Ils assurent ensuite un feed back modifiant leur pratique.

Elargir le champ de la santé publique

Notre concept de prévention ne peut plus se limiter à couvrir uniquement la prévention primaire mais doit aussi s’ouvrir à la prévention des complications (prévention secondaire) et la prévention des séquelles (prévention tertiaire).

La prévention en santé publique n’est pas limitée à une approche clinique de la santé des individus et des populations. L’administration des soins de santé, la planification, l’évaluation, l’organisation du système de santé, la régulation des soins pour une meilleure pertinence et une meilleure qualité, le contrôle de leur bien fondé scientifique (sur les données acquises de la science) et économique ou juridique (contrôle des abus, des fautes et des fraudes dans la dispensation des soins) sont aussi des activités de santé publique. La SFSP se doit, notamment, de fédérer les réflexions sur l’hyper-consommation de psychotropes ou d’antibiotiques qui sont une spécificité de la population française.

Pour une analyse basée sur des données probantes

On peut considérer que le début de l’accélération du développement de la connaissance humaine date de la Renaissance. L’idée de vérité révélée a été implicitement mise en cause. Le libre examen est devenu la règle du comportement intellectuel. Un nouveau système d’explication du monde s’est mis en place. La valorisation des expériences personnelles a permis de faire d’énorme progrès. Jusque dans les années 1970 on pouvait baser la décision en santé publique sur son expérience personnelle ou sur l’opinion de son maître. Les sciences ont progressivement fait passer les professionnels, d’une dépendance exclusive de l’opinion, comme déterminant de la décision, à une philosophie propre au scientifique, fondée sur les faits réels. C’est principalement l’accélération du renouvellement des connaissances qui a disqualifié la pratique fondée sur l’opinion d’un individu (même s’il s’agissait d’un grand maître) de même que celle laborieusement construite sur le champ limité de l’expérience individuelle. D’autant que celle-ci mettait la durée d’une vie pour se construire avant de disparaître. L’efficacité de l’action des professionnels s’est démultipliée par le profit qui pouvait être tiré de l’expérience collective. D’autant que celle-ci pouvait bénéficier d’un effet rémanant. Ce changement est associé à un changement culturel majeur : la compétence n’est plus liée au cumul de l’expérience, elle n’est donc plus l’apanage de l’âge ou de l’ancienneté du professionnel. Pour être valide et utilisable par tous, cette expérience à partager devait être basée sur des faits. Ces faits sont plus souvent probants que réellement prouvés car les preuves irréfutables sont rarement acquises dans les sciences de la vie. Mais même si les hypothèses construites sur les faits sont sujettes à péremption, elles sont, le plus souvent, plus efficientes que celles déterminées par les opinions. Ainsi, le partage des connaissances devient une aide décisionnelle pour les professionnels et les décideurs. Même si tous les domaines ne sont pas couverts par des connaissances validées, « il ne serait ni raisonnable ni éthique de ne pas s’en servir lorsqu’elles existent » (M Danzon et Y Charpak). Les revues scientifiques sont le cristallisateur de la connaissance collective validée. La publication dans les revues à comité de lecture est actuellement le système de validation (perfectible) des expériences professionnelles proposées à la collectivité des acteurs de santé. A la fin du XXième siècle, le développement des connaissances médicales, puis leur mutualisation à l’aide des nouvelles technologies de l’information et de la communication (NTIC) ont induit l’élaboration de synthèses d’expériences collectives (les synthèses critiques de la littérature). Elles ont mis à la disposition des acteurs de santé une synthèse rigoureuse et objective des données disponibles afin de les aider dans leur choix de méthode d’action.

Cette logique scientifique qui a émergé dans la fin du XXième siècle est partagée par une partie de la communauté médicale et par ceux qui s’emploient à permettre à tous un accès égal à des soins de qualité. Elle part du constat qu’il est possible rationnellement, en mobilisant des approches scientifiques, de définir comment il faudrait employer de façon optimale les ressources pour satisfaire au mieux les besoins de la population. Dans cette perspective, l’activité médicale doit être évaluée de la même façon que les autres activités. Il est possible, de l’extérieur, de poser des jugements sur l’efficacité et la pertinence de l’utilisation des différents services et d’établir, à partir des données probantes, les services devant être dispensés et ceux ne devant pas l’être. Pour éviter l’arbitraire, les décisions cliniques, devraient globalement suivre des standards de pratique définis. L’État doit garantir à la population que les ressources publiques sont utilisées de façon rationnelle et qu’aucun groupe d’acteurs n’en monopolise l’emploi. Il s’agit d’une maximisation de l’intérêt collectif.

Dans la régulation du système de soins, la logique scientifique, s’appuyant sur l’expérience collective validée, s’est donc progressivement imposée comme la seule porteuse d’un réel espoir de plus d’efficience, de plus de pertinence et de plus d’équité.

Le rôle de l’hôpital a aussi évolué. Les maladies infectieuses, principales causes de morbidité et de mortalité depuis des siècles, ont cédé progressivement le pas aux maladies chroniques (cardio-vasculaires, cancéreuses, rhumatismales, etc) (A Rougemont 1999). Selon l’OMS, les maladies et les états chroniques sont aujourd’hui à l’origine de 75% des décès dans les pays développés, contre 1,2% pour les maladies infectieuses et parasitaires aiguës. Ce phénomène est connu sous l’appellation de transition épidémiologique. Le schéma du malade sortant guéri après une maladie aiguée n’est plus le cas le plus fréquent. L’hôpital accueille souvent des patients atteints de maladies chroniques pour des bilans, des phases thérapeutiques complexes et des rééquilibrages de traitements. Ces patients vont et viennent, entre médecins de ville et hôpital, au gré de l’évolution de leur affection. Ces états pathologiques nouveaux imposent d’articuler l’intervention des différents professionnels. Les difficultés posées par la multiplication de ces interfaces, touchant à la fois à la qualité des soins et à celle de la prise en charge globale du patient au sein du système de soins, ne peuvent plus être ignorées. Le patient se retrouve logiquement au cœur du système de soins. Les réseaux relationnels se renforcent entre ville et hôpital. Ces relations conduisent à l’élaboration de protocoles et de standards de prise en charge. Cette élaboration, souvent concertée, renforce le fondement de pratiques basées sur les faits scientifiques collectivement établis.

Dans le dernier quart du XX ième siècle, les notions de probabilité, d’incertitude, d’erreur et de biais, apparues depuis des décennies dans les sciences « dures », atteignirent la santé publique. L’inefficacité de certains programmes d’actions mûrement réfléchis ou, au contraire, l’efficacité inattendue d’autres programmes sont venus mettre en cause le paradigme de certitude et d’explication que la santé publique s’était construite. L’épidémiologie est née de la nécessité de gérer l’incertitude en intégrant l’usage des probabilités. Elle permet ainsi à l’expérience d’acquérir un caractère scientifique diminuant sa variabilité inhérente (A Giraud, 1992). La santé publique fondée sur des données probantes fait aussi partie de ce nouveau paradigme.

Cette logique scientifique s’appuie sur le réel et sur les faits. Elle s’oppose à une logique basée sur l’opinion, l’interprétation personnelle, l’expérience aléatoire du professionnel isolé. En s’appuyant sur l’expérience collective validée et la synthèse critique des connaissances, cette logique scientifique se détourne de la hiérarchie gérontocratique issue de la compétence basée sur l’opinion d’un leader ou sur l’expérience personnelle cumulée toute une vie.

Les questionnements consuméristes interpellent la santé publique

La fin du XX ième siècle a vu naître une forte expression d’une logique démocratique de régulation du système de santé. La logique démocratique est celle des citoyens participant, comme électeur ou comme élu, aux activités politiques de l’État. Elle souhaite associer chacun des membres de la population au processus de gestion et d’administration du système de santé. Elle nécessite des processus de vote mais aussi des espaces de débats (RG Evans, AP Contandriopoulos). Les usagers demandent davantage d’informations. Cette demande nouvelle d’informations et de transparence traduit la volonté de rééquilibrer la relation médecin-malade. Le citoyen cherche en effet à réduire l’asymétrie d’information sur sa santé et la rente informationnelle dont dispose le médecin.

Ce droit à l’information a été consacré par plusieurs textes prévoyant notamment l’accès du patient à son dossier médical. La confiance envers le système de santé n’est plus présumée et l’usager recherche une plus grande transparence en matière de qualité des soins. Si cette transparence n’est pas organisée par le système lui-même, c’est la confiance globale envers les professionnels de santé qui peut se voir mise en cause. L’adoption, en France, de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé témoigne de la volonté d’accompagner une tendance faisant de l’usager un acteur du système de soins, dans un contexte de perte de crédit lié à des crises sanitaires successives. Cette perte de crédit induit une profonde remise en cause du système de soins. Comme les pouvoirs publics, les patients exigent collectivement des preuves de qualité.

Ce consumérisme positif est un questionnement qui doit être traité dans le champ de la santé publique.

Nous devons participer à l’instauration de cette transparence qui aidera l’usager à se responsabiliser avec :
-  un meilleur fléchage du système de santé en le rendant ainsi moins obscur pour les patients voulant s’orienter et maîtriser leur parcours de soins
-  un développement du conseil santé en mettant à la disposition des usagers les données dont l’Assurance maladie dispose, dès que la réglementation le permettra.

Quelles propositions dans le débat d’orientation de la SFSP ?

Notre première proposition consiste à poser le débat d’orientation de la SFSP dans les termes suivants :

Nous devons dépasser les prises de position basées sur les opinions individuelles pour n’adopter que des analyses fondées sur les connaissances validées ou les expériences collectives probantes. Nous ne pensons pas que le débat actuel se situe entre tenants d’une vision scientifique et professionnelle et tenants d’une vision plus politique et globale. Le risque d’une telle stratification des positions est de laisser croire que les scientifiques et les professionnels excluraient le champ de la décision politique des préoccupations de la SFSP. En réalité, les scientifiques et les professionnels n’excluent aucun champ de leur investigation et de leur analyse. Ils veulent seulement s’engager sur des analyses et des propositions fondées sur une démarche rationnelle, basée sur le réel et non sur l’opinion de quelques individualités. Y compris sur le champ de la décision politique, les décideurs ont besoin de la SFSP pour produire un argumentaire basé sur des connaissances validées. La SFSP doit fournir son expertise. Le décideur est ensuite libre de décider selon les déterminants de ses choix : l’expertise, les médias et l’opinion publique (C Béraud). Le débat est sur le registre de l’épistémologie. Il serait regrettable de le placer sur le registre trivial de l’évitement des sujets trop politiques pouvant fâcher nos financeurs institutionnels !

Notre deuxième proposition porte sur l’élargissement du champ de légitimité de la santé publique.

La santé publique ne peut plus se cantonner à sa relation étroite avec la prévention primaire et son corollaire : la promotion de la santé réduite à l’hygiène et l’éducation sanitaire. Tout comme le conçoivent nos cousins québécois, l’administration (organisation, gestion, évaluation, planification, régulation, etc) des soins de santé est une composante du champ de la santé publique. La qualité, les pratiques et l’organisation des soins, très prégnante chez nos concitoyens, doit être une de nos préoccupations majeures. De même le champ des questionnements des associations d’usagers du système de santé doit être intégré à la santé publique. Enfin, la qualification d’activité en santé publique ne peut plus être liée à la spécificité d’un professionnel qui la mène. Elle devient une pratique intégrée dans un programme collectif d’actions sur les déterminants de santé quel que soit le professionnel qui en est responsable, même si son activité curative est dominante. La modification des statuts de la SFSP devra tenir compte de cette nouvelle donne.

Pour sa survie, la SFSP doit savoir négocier ce tournant de l’histoire de la santé publique.

Georges Borgès Da Silva Président d’Anasys (Association nationale des praticiens conseils pour la promotion de l’analyse du système de santé) http://www.anasys.org

Ce document utilise les réflexions de différents auteurs

-  Béraud C. Le doute scientifique et la décision : critique de la décision en santé publique. Sante Pub 1993 ;6:73-80.
-  Contandriopoulos AP. La régulation d’un système de soins sans murs. In La santé demain : vers un système de soins sans mur. Dixièmes entretiens du Centre Jacques Cartier. Montréal.
-  Contandriopoulos AP, De Pouvourville G, Poullier JP, Contandriopoulos D. A la recherche d’une troisième voie : les systèmes de santé au XXIe. In Pomey MP, Poulier JP, Lejeune B eds. Santé publique. Paris : Ellipses ; 2000.
-  Evans RG, Barer ML, Marmor TR. Être ou ne pas être en bonne santé. Biologie et déterminants sociaux de la maladie. Montréal : Les presses de l’Université de Montréal ; 1996.
-  Giraud A. Evaluation médicale des soins hospitaliers. Paris : Economica, Collection santé publique ; 1992.
-  McKeown T. Les déterminants de l’état de santé des populations depuis trois siècles : le comportement, l’environnement et la médecine. In. Bozzini L, Renaud M, Gaucher D, Llambas-Wolff J. Eds. Médecine et société. Les années 80. (pp.143-175) Montréal : Éditions coopératives Albert ; 1981.
-  Rougemont A. L’Europe en bref : Les politiques de santé. Genève : Centre européen de la culture ; 1999

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