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Reflexions sur le système de santé - Mireux D (2002)

NB :
- Sur le fond, ce document est essentiellement un « réservoir d’idées » organisé. Il ne s’agit pas d’un article, d’une communication, mais d’une ressource pour la réflexion ou la préparation d’un travail spécifique.
- Sur la forme, il est directement exporté d’une application de représentation en schémas heuristiques où il a été conçu (et est en évolution permanente) : la « carte » synthétique est à télécharger, en fin de document.

Système de santé

Le système de santé doit être le garant de la santé des populations en tant que bien-être physique, mental et social. La diversité des déterminants de la santé ainsi définie implique que la politique de santé d’un pays interfère largement avec sa politique dans de nombreux autres secteurs.

1 Politique de santé

La santé de la population d’un pays constitue une priorité nationale : la responsabilité en incombe de façon permanente au gouvernement. La responsabilité de la performance du système de santé lui incombe donc également (OMS - Rapport : la Santé dans le Monde 2000).

1.1 Objectifs

1.1.1 Santé

Le but premier d’un système de santé est d’assurer une meilleure protection de la santé de la population, et de la prémunir contre le coût financier de la maladie. Comme la naissance, la mort appartient à la vie : elle n’est pas évitable. En matière de santé, le but est donc de réduire la mortalité prématurée et de préserver la qualité de la vie.

1.1.2 Equité

L’équité se décline sous différents aspects, du financement des différents types de soins et actions de santé à la réduction des inégalités, priorité devant être donnée à l’accès aux Droits Fondamentaux des plus démunis. Schneider- Bunner, dans sa thèse sur le thème « Santé et justice sociale, l’économie de la santé face à l’équité », conclut en ces termes : « Il est nécessaire, pour la cohérence des réformes et des systèmes de santé, de parvenir à un compromis sur l’équité à appliquer : en pratique, on ne peut pas céder à l’illusion d’un consensus. Il n’existe pas de discours neutre sur l’équité : les oppositions philosophiques et politiques entre les différents pôles ne peuvent que se retrouver dans les critères d’application. La détermination et la mise en pratique d’une norme de justice se heurte à notre rationalité limitée. Ainsi , la réconciliation entre l’éthique et la rationalité apparaît comme une tâche héroïque et impossible. C’est l’impossibilité de la théorie du choix social qui rend la démocratie utile. » De fait, si la santé recouvre la perception de la qualité de la vie, cette perception peut être variable selon différents critères, et donner lieu à des approches différentes de l’équité. Sans entrer sur le fond des débats sur l’équité telle qu’envisagée par Rawls, Habermas, voire Sen, souvent cités, notons J.M.MONNIER : “ (...) plutôt que de parler de redistribution d’un point de vue général, il convient désormais de souligner l’existence d’une variété de modes de redistribution dont les acteurs sont parties prenantes. En tant que membres de la collectivité, les individus sont simultanément créanciers et débiteurs de celle-ci. Dès lors, les acteurs locaux sont essentiels aux processus mis en œuvre dans les organisations et les institutions, car ils sont porteurs de conceptions différentes de l’équité et se saisissent des mécanismes auxquels ils sont confrontés de façon à rendre opérationnelles les notions d’égalité et de justice. ”. Ainsi le concept d’équité doit-il être pris au sens dynamique, pluriel (différents niveaux), inter-générationnel. Ce concept peut être opérationnel, conciliant équité, solidarité et efficacité.

1.1.3 Qualité / Satisfaction

La satisfaction des attentes des patients concernant leur prise en charge est un des trois objectifs d’un système de santé selon l’OMS. Il est d’ores et déjà bon de noter que cette perception varie selon de nombreux critères sur lesquels nous reviendrons. Le bon fonctionnement d’un système de santé implique également la satisfaction de tous ses acteurs, dont les professionnels de santé, à l’hôpital et en ambulatoire.

1.1.4 Autres finalités

1- La politique de santé influe sur la qualité et la quantité de main d’oeuvre active. Ce point rend compte historiquement de la participation des employeurs aux cotisations du travail. L’évolution démographique de la population, en France et en Europe, conduit à une diminution de moitié du réservoir de main d’oeuvre active d’ici 2010. L’économie a cependant besoin de compétences pour asseoir une politique de "développement durable" [1], elle même devant bénéficier à l’ensemble de la population : l’approche européenne "le plein emploi pour tous" en est le reflet. La raréfaction des compétences sur le marché de l’emploi, déjà patente, pose de façon encore plus cruciale le problème de la morbi-mortalité évitable et de la prise en compte du vieillissement et du handicap. C’est dans ce sens que doivent s’articuler les politiques économique et sociale, dans une démarche de prévention et de gestion des différents risques (personnels, professionnels, environnementaux, ...). 2- Element du système de santé, la protection sociale satisfait également plusieurs objectifs. Si la prise en charge financière des soins permet de réduire les inégalités d’accès aux différents services, elle contribue largement au financement de l’activité économique du secteur de la santé. Elle permet également aux bénéficiaires de conserver un pouvoir d’achat devant leur assurer au minimum la solvabilité de l’accès aux besoins fondamentaux, et de rester agents de la consommation d’autres biens.

1.2 Fonctions

1.2.1 Services

Le système doit assurer la prestation de services au bénéfice de la santé de la population. Les différents types de services de soins médicaux, médico-sociaux, de réhabilitation ou d’accompagnement sont servis en bout de chaîne des mécanismes qui conduisent à une dégradation de la santé. Les diverses mesures de prévention et d’éducation à la santé au plus tôt sont partie intégrante de ces services. La réflexion sur les risques et leur prévention - bien en amont des dispositions pour les contrôler, sont également des investissements dans le cadre de ces services.

1.2.2 Ressources

La politique de santé doit assurer la disponibilité de ressources humaines et matérielles permettant de dispenser les services. La formation des acteurs du système - gestion prévisionnelle des compétences au plus haut niveau - doit prendre en compte les évolutions démographiques tant en évaluation de la demande (papy-boom) que de l’offre (infirmières, médecins généralistes ou de certaines spécialités). Les moyens matériels concernent les établissements hospitaliers, les équipements lourds et les "consommables" (dont le médicament), mais aussi des mesures contribuant à l’équilibre de l’offre (aides à l’installation, maisons "de santé" médicales et paramédicales). Il faut considérer que la production des ressources constitue un vaste pôle d’activité contribuant à la richesse nationale.

1.2.3 Gestion

La gestion du système de santé consiste en la collecte et la répartition des ressources utilisées pour financer les soins de santé (au sens le plus large). Selon les "modèles", l’origine des ressources est • le travail (cotisations patronales et salariales - possibilité de dégrèvement selon la politique sociale des entreprises - possibilité d’une taxation sur la "valeur ajoutée" ou sur la consommation d’énergie ... ) ; • l’impôt - direct sur les revenus (prélevés à la base ou reversés) - indirect selon des assiettes différentes (CSG, RDS) ou par taxation de produits à risque pour la santé (tabac, alcool, ...) ; • mixte, combinant les solutions précédentes ; • notons enfin l’intérêt controversé pour des options de capitalisation (fonds de pension, très dépendants de la conjoncture financière) pour le financement des retraites. Ces ressources sont distribuées :
- en dotation aux établissements de soins ;
- sous forme de prestations en nature (prise en charge des soins ambulatoires) et en espèces (compensation des pertes de revenus) ;
- en mesures de prévention et d’éducation pour la santé pour une faible part (2% en France en 2001). Cette gestion est assurée par l’Etat, des organismes de protection sociale aux statuts variables selon les pays, ou l’assurance privée.

1.2.4 Administration

L’administration générale définit et met en oeuvre des règles et une orientation stratégique destinées à toutes les parties prenantes. Elle nécessite une action forte et coordonnée des différents acteurs et des politiques. Elle implique des choix dans lesquels les intéressés (malades, usagers, citoyens) doivent être partie prenante.

1.3 Moyens

1.3.1 Secteur public

Il est habituellement privilégié par les ministères (service public), car il peut théoriquement faire l’objet d’une régulation (financements, couverture, prestations) garantissant efficacité, qualité et équité.

1.3.2 Secteur privé / caritatif

Il est de plus en plus essentiel que les gouvernements mobilisent et soutiennent l’énergie des secteurs privé et caritatif pour obtenir une meilleure performance de leur système de santé, tout en remédiant aux inconvénients des marchés privés (implantation, sélection, tarifs).

1.3.3 Les organismes de protection sociale

Selon les pays, la gestion des dépenses de santé est pour tout ou partie du ressort de l’Etat, confié à un ou des organismes de protection sociale - différenciés par branches d’activité des personnes protégées et/ou par type de prestation (maladie, accidents du travail et maladies professionnelles, vieillesse/retraite, famille, dépendance, chômage) -, ou ouvert aux organismes d’assurance privée dans un contexte concurrentiel. La protection sociale vise à permettre l’accès aux soins au plus grand nombre en réduisant les freins financiers, et à compenser les pertes de revenus liés à l’interruption ou la cessation d’activité. Elle contribue par là également à l’économie du secteur de la santé et à l’économie générale par solvabilisation des bénéficiaires. En France, les organismes de protection sociale sont chargés de la gestion des fonds consacrés à la santé (hors hospitalisation), dans le cadre d’une politique de partenariat avec les professionnels de santé, eux-mêmes plus ou moins contractualisés. Assurant une mission de service public, ils échappent en grande part au mécanisme concurrentiel du marché de l’assurance, sur des critères juridiques très étudiés. Ces organismes sont partout confrontés au problème du décalage entre les dépenses engagées et le niveau des recettes, la part du PIB des Etats consacrée à la santé étant variable selon les pays. II ne leur appartient pas d’intervenir sur les leviers de l’équilibre que sont les recettes (cotisations, participation de l’Etat via l’impôt) ou le montant des prestations, défini par les Lois sociales. Leur mission de gestion comprend cependant tant l’optimisation des recettes (recouvrements) et des dépenses (contrôles de régularité, qualité des prestations, prévention) que la contractualisation des différents prestataires (conventions de différents niveaux avec les professionnels de santé, contrat avec les établissements). Dans ces derniers champs, la délégation de gestion faite par l’Etat aux organismes de protection sociale est variable et parfois floue (France), pouvant conduire à une perte d’efficacité et de crédibilité.

1.4 Evaluation

L’évaluation des politiques de santé se heurtent aux lacunes des systèmes d’information en place et à l’insuffisance de la recherche, mais aussi au manque de définition univoque des objectifs et des critères à prendre en compte. Ainsi, elle peut se cantonner à l’évaluation des organismes et structures, se basant sur le bien fondé de leur mises en place pour répondre aux "besoins" en matière de santé. Sans remettre en cause les choix passés, il est nécessaire de reconsidérer - d’évaluer - la pertinence des moyens en place au regard des mutations profondes des problèmes de santé. Ces évaluations sur le fond (adapter les réponses aux véritables besoins) comme sur la forme (évaluer la qualité des réponses actuelles) ne peuvent être conduites que par des équipes non impliquées. L’impartialité (absence d’intérêt) est en effet nécessaire pour éviter un phénomène de "captation de la régulation" permise par une asymétrie d’information d’agents aux culture ou intérêts différents de la finalité. Pour exemple, il serait intéressant dans ce sens de considérer, en France, le faible taux d’accréditation des Etablissements (31 sur 3000 en 2002) au regard de la composition de l’ANAES.

1.4.1 Niveau de santé

Le niveau de santé moyen de la population est le premier indicateur. Plus finement, on étudie la mortalité infantile, la durée de vie sans handicap (Qaly’s : Quality Adjusted Life Years), le ressenti de la population quant à son état de santé, aux services de santé. Plus loin, la recherche selon différents critères permet de distinguer des disparités devant conduire à une réflexion et des actions correctrices. Le Haut Comité de Santé Publique a, par exemple, analysé "La santé en France" par classes d’âges (rapport 2002). Il est également important d’évaluer la satisfaction des acteurs du système.

1.4.2 Réactivité

Elle concerne tant les fonctions de vigilance et d’alerte (urgences sanitaires) que l’adaptation du système à des changements de contexte (démographie, transition épidémiologique, situation économique, paysage juridique, ...).

1.4.3 Equité

Point douloureux du système français dénoncé par les rapports successifs du HCSP, les thèmes d’inégalité sont nombreux : les différences classiques sont le sexe, la CSP, la région (nord-sud), mais aussi des ressources nécessaires pour l’accès aux soins (malgré l’amélioration notable que représente la CMU). L’inégalité de l’offre de soins selon des critères géographiques (ruralité et isolement, implantation des professionnels de santé, hôpitaux de proximité, ...) amène à reconsidérer l’organisation profonde du système.

2 Secteurs concernés

La santé concerne de nombreux secteurs, sinon tous : au delà de ceux cités, le rapport OMS sur la santé dans le Monde 2000 "étend les limites du système de santé à toute mesure ayant principalement pour objet d’améliorer la santé" : la totalité des organisations, institutions et ressources consacrées à la production d’interventions sanitaires. Sont cependant également concernés les secteurs dont l’activité peut produire des effets néfastes sur la santé : une volonté politique forte au plus haut niveau doit soutenir des actions de transversalité permettant d’infléchir les politiques de ces secteurs au regard de l’intérêt pour la santé. Dans ce sens peut être envisagé un ministère de la santé élargi, coordonnant ses branches spécifiques aux secteurs en interaction avec la santé et par là garant de cette transversalité de la politique de santé.

2.1 La Santé : le système de soins

Les soins sont la partie la plus considérée du système de santé. Les services de soins (établissements, professionnels de santé, médicament, autres biens médicaux et d’assistance) occupent un grand nombre d’acteurs (emplois, poids des groupes) représentant un coût direct dépassant 10% du PIB en France. De nombreuses autres activités s’y rattachent (industrie du médicament, services, ...). Leur poids paraît déséquilibré en regard de la place relative des soins en tant que déterminant de l’état de santé de la population : il témoigne d’une carence de solution d’amont (seuls 2% du budget sont consacrés à la prévention), de la nécessité de leur optimisation (rapport coût/bénéfice) voire d’une excessive médicalisation de "non-maladies". Le système de soins peut également être délétère vis à vis de ses propres acteurs (soignants hospitaliers, médecins généralistes libéraux), mais surtout des populations (iatrogènie).

2.2 Emploi / travail

L’emploi, critère d’intégration et d’identité sociale dans les sociétés industrialisées, est un déterminant de l’état de santé : les politiques de l’emploi ont une incidence certaine en matière de santé publique. Le travail présente cependant des risques qu’il convient de connaître, de maîtriser, de prévenir et d’anticiper. Ces risques concernent les personnes au travail (outils, produits, organisation, statuts et conditions de travail), particulièrement au regard des changements économiques [2] et démographiques [3] des dernières décennies. La nette augmentation des pathologies professionnelles [4] et ses conséquences (coûts humains et financiers, population active de demain) amène le problème dans le champ de la santé publique (responsabilité de l’Etat). Les risques concernent également l’environnement actuel (pollutions atmosphériques, qualité de l’eau) et futur (préservation du milieu).

2.3 Les Finances

Le poids financier de la santé est considérable, pondéré en terme macro-économique par l’activité qu’il génère. Il pose le problème des ressources et des financements. Les modèles par répartition - dépendants du paysage démographique - s’appuient sur la solidarité et recherchent l’équité, tandis que les systèmes par capitalisation s’appuie sur des placements à rentabilité attendue et parfois contractualisée (fonds de pension), aux conséquences parfois délétères sur les populations actives. Notons cependant l’existence de certains Fonds d’origine syndicale (Québec) ou s’attachant au label social des entreprises (certification sociale ?). Les deux sources de financement sont souvent conjuguées dans les systèmes européens. Plus difficiles sont les choix de gestion : la part accordée en amont des soins (dont les soins de prévention) reste très faible en regard du rôle de nombreux autres déterminants. Ces déterminants dépendent de politiques autres que celle de la santé ou même de l’emploi et des affaires sociales. Le fait que la gestion des risques sanitaires impacte ces autres secteurs constitue un frein à la mise en oeuvre d’une prévention efficace (cf. les réticences à la ratification des accords de Kyoto, le sommet sur le développement durable de Johannesburg). La responsabilité politique est ici gravement engagée : faut-il réellement augmenter le budget carrosserie ou bien plutôt éviter de froisser des tôles ?

2.4 L’Environnement

La qualité de l’air, de l’eau - aujourd’hui et demain - est déterminante quant à l’état de santé, de même que l’environnement social (lien social, intégration, respect, violence/sécurité), l’environnement de travail, ...

2.5 L’éducation - l’Ecole

La culture de la bonne santé s’acquiert par l’éducation (rôle des parents, exemple des aînés, des responsables) et se complète à l’école - dès le plus jeune âge. La construction de l’identité - individuelle et sociale (éducation civique) - à travers ces phases semble un déterminant fort, en regard des problèmes croissants de santé mentale et des conduites addictives - socialement rejetées (toxicomanies), controversées (cannabis) ou admises (alcool, tabac, médicaments). Dans ce sens se mettent en place en France les Comités d’Education à la Santé et à la Citoyenneté (CESC) dans l’enseignement secondaire.

2.6 L’économie solidaire

Concernant essentiellement le secteur social, elle canalise de nombreuses énergies pour l’organisation et l’accompagnement des soins aux populations en difficulté et pour la "réinsertion"* sociale. Le secteur caritatif, très confessionnel au début du XXe siècle, s’est laïcisé avec la reprise en charge de l’aide sociale par l’Etat. Le travail des ONG est important en France même et à l’étranger. Le spectre des sectes plane sur ce secteur et la prudence doit être de mise. Le recours aux "dons" est une pratique en développement, et les sommes recueillies peuvent atteindre des montants considérables. Ces sommes financent essentiellement des programmes de recherche ou des équipements (lesquels peuvent induire des coûts de fonctionnement à la charge du système). * voir Philippe Declerck à propos de réinsertion (le modèle social "standard" est-il adapté à tous ? )

2.7 La Recherche

Il est nécessaire de distinguer la recherche privée (industrie pharmaceutique) de la recherche publique. La recherche est assurée en France par de nombreux organismes : hôpitaux, centres de recherche et instituts privés, et porte peu sur les soins ambulatoires ou de premier recours. Elle doit porter tant sur la santé elle-même que sur les modes d’organisation et de gestion du système. La recherche privée conduite par les laboratoires pharmaceutiques est principalement axée sur la découverte de produits de haute rentabilité. Cet objectif peut exclure des recherches sur des marchés de niche (maladies orphelines) ou non solvables (maladies tropicales), tandis qu’il favorise la redondance et la concurrence dans certaines classes de médicaments. Dérivées des modèles de l’économie politique, des recherches sur la théorie de l’agence, la théorie des contrats ou de la captation de la régulation, appliquées au système de santé, sont susceptibles de fournir des pistes d’évolution originales. L’approfondissement des connaissances en ethnologie et psycho-sociologie devrait permettre de mieux appréhender le phénomène de dégradation de la santé mentale (construction de l’identité, lien social, ...). Notons cependant le risque patent de considérer comme pathologiques (au titre médical ou social) des situations s’écartant de l’un ou l’autre des "modèles" (cf. analyse critique du DSM IV). hypothèse : le fulgurant développement de la communication (clavardage, téléphonie mobile), particulièrement chez les jeunes, est-il une réponse "thérapeutique" à la dégradation du lien social ? (sans pour autant vouloir l’inclure dans le système de santé ...)

3 Exemples étrangers

3.1 Europe

3.1.1 Modèle Bismarkien

S’appuyant sur les cotisations du travail, il délaisse une grande partie de la population, qui doit trouver d’autres systèmes assurantiels. La France a adopté en 1945 un système de ce type mais la préexistence de nombreuses organisations le plus souvent mutuelles corporatistes conduit à la coexistence de divers régimes. A noter également la persistance du "régime" Alsace-Moselle directement hérité du système allemand. 3.1.2 Modèle Beveridgien

Le modèle 100% socialisé - malgré les solutions concurrentielles d’aval (gate-keeper) - montre ses limites (listes d’attentes, inégalités, médecine à deux vitesses). Il fait contre lui le consensus des professionnels de santé et de nombreux malades en France.

3.1.3 Le Danemark

La réforme du système a conduit à une désertification de l’offre de soins (carence de professionnels de santé par défaut d’orientation vers cette filière "sinistrée") : notion à préciser par une étude bibliographique. Témoignage en limite de sujet : http://www.senat.fr/lc/lc56/lc562.html : Après avoir institué à la fin du XIXème siècle un système d’assurances sociales pour les seuls salariés ayant des revenus inférieurs à un certain plafond, le Danemark s’est doté, à partir des années soixante, d’un système de protection sociale généralisée, sur le modèle anglais. En conséquence, la plupart des soins médicaux sont gratuits, le financement du système de santé reposant essentiellement sur l’impôt. Le poids croissant des dépenses sociales dans le PIB a cependant conduit le gouvernement à accroître la participation des bénéficiaires à certains frais de santé. Toutes les personnes qui résident de façon régulière au Danemark bénéficient de soins gratuits sans avoir à justifier d’une activité professionnelle. Les prestations minimales garanties

a) Les prestations gratuites : les soins ambulatoires dispensés par les médecins, généralistes ou spécialistes, par les services de santé municipaux (soins infirmiers par exemple) et par les services hospitaliers sont gratuits pour tous les résidents qui le souhaitent. Depuis 1973, les résidents sont divisés en deux groupes : les personnes du groupe 1 ont droit à des soins médicaux gratuits. Ils peuvent choisir leur généraliste, mais doivent rester inscrits chez le même praticien pendant au moins six mois. La consultation du spécialiste n’est gratuite que s’il y a prescription du généraliste (sauf pour les oto-rhino-laryngologistes et les ophtalmologues, qui peuvent être consultés librement). Les personnes du groupe 2 ont droit au remboursement partiel des dépenses médicales. Ils bénéficient du libre choix du médecin et peuvent consulter un spécialiste sans passer d’abord par leur généraliste. Jusqu’en 1976, la répartition entre les deux groupes s’effectuait sur un critère financier : le premier groupe se composait de tous les titulaires de revenus inférieurs à un certain plafond et réunissait environ 80 % de la population. Depuis le 1er avril 1976, les Danois choisissent entre les deux groupes. Environ 95 % ont choisi le groupe 1. Les soins dentaires fournis aux mineurs et les frais d’optique des enfants jusqu’à seize ans sont également gratuits.

b) Les prestations partiellement prises en charge : les autres dépenses de santé ne sont prises en charge par la collectivité que partiellement, certaines restant totalement à la charge des patients. C’est notamment le cas des frais d’optique, qui ne sont remboursés qu’aux personnes souffrant d’une affection durable à laquelle il ne peut être remédié que par le port de lunettes. Font l’objet d’un remboursement partiel : les frais dentaires, les médicaments, les frais de transport sanitaire, les consultations de chiropractie, physiothérapie et podologie, les consultations de psychothérapie dans certains cas (personnes atteintes d’une maladie invalidante ou ayant fait une tentative de suicide, victimes d’un accident de la route, de viol...). Pour chacune de ces dépenses, un règlement du ministre de la Santé détermine les modalités de remboursement. Pour les soins dentaires par exemple, le taux de remboursement s’élève à 40 %. Depuis 1973, les médicaments sont divisés en deux groupes, en fonction de leur valeur thérapeutique. Ceux du premier groupe sont remboursés à hauteur de 74,7 % et ceux du second dans la limite de 49,8 %. Cependant, une loi du 23 décembre 1998, qui entrera en vigueur au plus tôt le 1er octobre 1999, modifiera le mode de remboursement des médicaments. Cette loi prévoit de lier le remboursement à la consommation annuelle, évaluée selon les prix de référence des différents médicaments.

3.2 Autres

3.2.1 Les Etats-Unis

Sont à envisager les structurations en HMO, la place des MediCare et MedicAid ... La publication des évaluations qualité s’inscrivant dans un contexte concurrentiel conduit à l’amélioration des pratiques et des services, mais également des coûts de gestion.

4 Aspects français

Voir Beau P. L’assurance maladie et le système de santé, Espace social européen, 29 mars au 4 avril 2002, n°590 ; 10-21

4.1 La politique de santé

4.1.1 Les compétences

Il est difficile de dissocier la sécurité sanitaire des affaires de santé. Dans ce cadre, l’inventaire des compétences selon les risques est un écheveau indémêlable, tant pour les citoyens que pour les acteurs du système de santé, et parfois même dans la Loi : maire, conseil général, préfet partagent des responsabilités aux limites floues sur différents dossiers - parfois communs - avec incohérences de financements pour certains (Laboratoires municipaux, services vétérinaires, ... ). Une clarification serait de mise dans le cadre d’une modernisation des lois de décentralisation (qui à cette occasion permettraient une réelle décentralisation / régionalisation et non une forme de déconcentration ... ). La démocratie sanitaire ajoute de nouveaux acteurs dans l’exercice des compétences sanitaires. Au plus haut niveau, un ministère de la santé fort pourrait être élargi aux volets santé des autres piliers afin de coordonner les aspects sanitaires de l’ensemble de ces politiques.

4.1.2 La démocratie sanitaire

La tendance à la généralisation du principe de précaution, l’envolée des dépenses de santé et de soins en particulier, la meilleure diffusion de l’information, la montée en puissance des associations de malades et d’usagers, les principes même de la démocratie impliquent de transférer la charge de certains arbitrages sur la population elle-même, à travers ses représentations "civiles". Il est nécessaires que ces intervenants bénéficient de formations adaptées à leurs missions, leur permettant de dépasser la simple représentation en prenant pleinement la mesure des problèmes. Parmi ces représentations, l’existence de groupes d’influence forts (lobbies) est susceptible d’induire des comportements concurrentiels et sera à prendre en compte. On s’interrogera - face à ce pouvoir montant - sur la place de la représentation "parlementaire" nationale : quelle sera sa place entre ces nouveaux venus et la technocratie administrative des cabinets ministériels ? Le développement de la démocratie sanitaire s’entend au plan national sur les grands dossiers, mais essentiellement à l’échelon régional pour la déclinaison de proximité de la politique de santé en fonction des besoins (en réponse aux inégalités de santé actuellement constatées).

4.1.3 Les réseaux

Différents concepts sont sous-tendus par ce vocable : * réseau de prise en charge d’une pathologie (verticaux), * d’un groupe de patients (gérontologie : modèle horizontal - transversal), * réseaux inter-établissements de la Loi sur les Etablissements publics de santé, * réseaux ville-hopital, * interconnexions de systèmes numériques d’information, ... . La Loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades et la qualité du système de santé recentre ces différents aspects, tandis que le récent rapport du CES (santé et nouvelles technologies) permet quelques mises au point.

4.2 L’administration

4.2.1 Le "ministère"

Encore récemment relégué en situation de contrition devant la vague du pouvoir médical et l’absence de volonté politique de développer une véritable politique de santé publique, il est amené à se développer sous la pression de la vie civile et des associations (malades, ONG, familles). Il doit prendre la place conséquente que justifie la santé et son budget, et disposer tant des moyens nécessaires que de la plus haute volonté politique qu’il intervienne en transversalité dans les autres politiques incidentes sur la santé. Il semble que cette option ait été retenue au vu de l’organisation ministérielle du nouveau gouvernement. On notera cependant que la santé au travail et le risque maladie sont traités par des directions différentes.

4.2.2 Les directions

4.2.3 La déconcentration / la régionalisation

Voir le document : D :\Santé publique\Géographie de la santé\Santé et territoires - les enjeux du futur à l’horizon 2020 - 9.pdf Le développement de la démocratie sanitaire ne peut s’entendre que dans un cadre de proximité. L’étude des bassins de santé montre les singularités territoriales des déterminants de santé et la nécessité d’agir localement. La progression de la construction européenne et de la convergence sociale éloigne la loi des Etats de ces préoccupations, rendant indispensable des marges de manoeuvre, de décision et d’implication au niveau des régions.

4.3 Les ressources

Basé sur la tradition mutualiste du XIXe siècle (Sociétés de secours mutuel) et les forts courants caritatifs essentiellement religieux, le système de santé français s’est construit et adapté selon un schéma bismarckien, l’Etat se substituant aux oeuvres charitables avec l’aide sociale. Diverses mesures de socialisation des ressources (CSG, RDS, CMU) l’amènent à un compromis "à la Française" où 50% des financements émanent directement ou indirectement de l’impôt. A côté des soins et indemnisations des risques maladie et professionnels (AT/MP), il convient de trouver les solutions garantissant les retraites.

4.3.1 Les formations

La pénurie de professionnels de santé, annoncée de longue date, est déjà prégnante : généralistes (cf. la Manche), spécialistes (Ophtalmo, Psychiatrie, Urgentistes, Chirurgiens viscéraux), infirmier(e)s, kinésithérapeutes .. La remontée du numerus clausus : délai d’incidence. Le développement des IFSI. Le contenu de la formation initiale : conscience d’être acteurs de santé publique - sciences humaines - qualité, référentiels et bonnes pratiques - La formation continue : organisation - contenu (selon priorités de SP - nationales/régionales) - rémunération (forfait, inclusion dans la rémunération de la prise en charge des patients - à l’acte/au forfait ) Le glissement / substitution des missions - la création de nouveaux métiers de la santé (ingénieur de santé en pré-médical ?)

4.3.2 Les financements

La LFSS et l’Ondam - les enveloppes non fongibles et les enveloppes transversales (FAQSV, PRS, PRAPS, ...) L’allocation des ressources (10 ans de PMSI ne permettent toujours pas l’allocation des ressources par pathologies).

4.4 Les services

4.4.1 L’hospitalisation

Carte sanitaire - SNOS - SROS - CROSS - équipements lourds - structures de proximité (hôpital local), ... Public (missions : soins - enseignement - recherche) - Privé Urgences - MCO - MS - LS - Médico-social - Soins à domicile ( HAD - SSIAD ) Il sera intéressant ici d’envisager si - ou comment - la captation de la régulation [5], en théorie profitable aux producteurs, ou les modes de financement par enveloppes et prix de journées, peuvent conduire le monde hospitalier à une perte d’initiative, d’adaptabilité et au final de qualité (cf. Pr Michel Mougeot, spécialiste en économie et Gestion des Organisations : http://sjepg.univ-fcomte.fr/La_rech...).

4.4.2 Les soins ambulatoires

Il sont essentiellement assurés par les professionnels de santé libéraux. Quantité : si l’hypothèse admise est qu’une augmentation de l’offre augmente la demande et la consommation de soins, la réduction actuelle des possibilités d’accès aux professionnels (baisse de la densité médicale, féminisation et réduction du temps de travail des libéraux) conduit dans les prochaines années à une carence de l’offre, face à une augmentation prévue de la demande (pyramide des âges de la population). Cette carence est déjà patente dans certains départements français. Elle amène à réfléchir aux missions de chaque catégorie de professionnels (substitution - glissement) voire à en envisager de nouveaux acteurs de santé. Organisation : les phénomènes conjugués du paiement à l’acte, inflationniste, et de concurrences complexes (entre professionnels de mêmes spécialités, entre spécialités, entre médicaux et paramédicaux, entre ville et hôpital, entre public et privé, ...), de pressions à la prescription (publicité, demande des patients, image de l’acte médical dont l’ordonnance est le passage obligé, poids des lobbies pharmaceutiques, ...), amènent à des surconsommations délétères, des délivrances inutiles de produits, des redondances de prescriptions et d’actes. La demande de la population croît avec le progrès des techniques et des médicaments, l’évolution de l’information, l’élargissement des droits, le développement des "non-maladies", médicalisation de manifestations de mal être dont l’origine est ailleurs. Le développement de la responsabilité de chacun, de la qualité et de l’expertise, et l’organisation en réseaux de prise en charge coordonnés sont les voies choisies par le législateur pour améliorer ces différents aspects. La planification géographique de l’offre de soins ambulatoire, à l’instar de l’offre hospitalière ou des pharmacies, est amorcée par les aides à l’installation en zone défavorable. Qualité : le développement de l’expertise et de la qualité des soins doit répondre tant à la demande de la population qu’à la nécessité de gestion médicalisée de l’offre. Postulat à approfondir : les Professionnels de santé consacrent trop de temps à des activité au dessous de leur niveau d’expertise affiché (défaut de délégation). Hormis l’incidence sur le différentiel de facturation (prélèvements sanguins à domicile réalisés par des médecins au tarif de la visite, ... ) pouvant s’inscrire dans le contexte inflationniste de l’unique paiement à l’acte et du contexte concurrentiel déjà évoqué, ces activités ajoutent à la charge de travail déjà élevée de ces PdS. Elles peuvent contribuer à une démotivation sur le sens du métier, et éloigner de l’expertise demandée (objectif qualité), seule porte de sortie reconnue pour (et par) les professions de santé. Les questions de substitution de rôle à l’inverse (délégation) est envisagée par le HCSP (santé en France 2002).

4.4.3 L’assistance médicale

Objet d’un fort développement et d’un marché convoité, l’assistance médicale à domicile reste un terrain difficile à gérer. Il comprend l’ensemble des prestations permettant la prise en charge médicalisée à domicile : équipement médicalisé (lits spéciaux, matelas, ... ) et les matériels d’assistance (oxygénothérapie, alimentation parentérale, ... )

4.4.4 Les structures médico-sociales

Limites artificielles et floues entre sanitaire et médico-social, tant il est vrai que l’avance en âge s’accompagne de maladies et dépendance (le débat sur l’instauration d’un cinquième risque a été balayé par la mise en place de la PSD puis de l’APA).

4.4.5 Le médicament

Voir le document : http://www.unites.uqam.ca/cese/etud... Etude du projet de Directive Européenne sur l’autorisation de publicité sur les médicaments (asthme, diabète, ..). La France est - avec les Etats-Unis - le plus gros consommateur mondial de médicaments, avec une tendance à la hausse constatée chaque année. Politique d’encadrement du marché, fixation des prix, promotion des génériques et droit de substitution des pharmaciens, et plus récemment prescription en DCI doivent permettre - avec la responsabilisation des prescripteurs et des consommateurs, et la promotion des "bonnes pratiques" -, de limiter cette tendance. Face à ces efforts de promotion d’une "consommation raisonnée", se dressent les politiques et stratégies commerciales des firmes pharmaceutiques, aux objectifs purement économiques et financiers. Une plus grande - voire meilleure - information en matière de santé et de médicament et le développement des médicaments OTC [6] permettent une augmentation de l’automédication, devant faire porter l’attention sur le rôle du pharmacien et des autres "conseils" en santé (place des différents types de "recours" via Internet). Cette automédication témoigne d’une prise d’autonomie des usagers par rapport au système de santé : exercice d’une connaissance et échappement au "pouvoir" médical, épisode ne s’inscrivant pas dans la "machinerie" du système, refus ou déni de la maladie, mais aussi de poids financier restant à charge des individus. Notons encore que le monopole du pharmacien en matière de distribution de médicament est malmené sur les produits "limites" (échappement à la réglementation particulière en matière de vente de médicaments, contraignante). Contrainte expliquant les analyses juridiques fines en matière de définition du médicament, versus les produits alimentaires (compléments ou "alicaments" ) ou cosmétiques.

4.5 La distribution des services

4.5.1 Accessibilité

L’accessibilité des services de santé repose sur différents critères. Il convient ici de différencier les soins curatifs de la prévention - en amont - ou des soins de réhabilitation en aval, non moins importants. Si l’aspect financier de l’accessibilité est pris en compte par la CMU, persistent des effets de seuil auxquels des solutions doivent être trouvées : c’est le sens de différentes mesures mises en oeuvre (2002) essentiellement par les organismes de protection sociales à défaut de disposition légale. Mobilité des personnes (handicap, dépendance) et répartition géographiques des cabinets ou établissements de soins sont de la responsabilité de l’état. Ces critères d’accessibilité doivent être pris en compte dans une planification des centres de premier recours (implantation de Cabinets libéraux soumis à autorisation préfectorale régionale, à l’instar des officines de pharmacie ?). La prise en charge des transports doit-elle relever de l’assurance maladie (IK des consultations à domicile), de l’assuré lui-même (transports non pris en charge) reposant la question de l’accessibilité financière, ou des collectivités locales ? Parmi les autres critères, l’accessibilité culturelle est à prendre en considération. L’accessibilité peut être variable selon le type de soins. La prévention fait l’objet de dispositions encore nouvelles comme les Fonds de prévention, les PRAPS, ... Tous les soins ne justifient pas des mêmes conditions d’accessibilité selon leur nature et la gravité de l’affection (Carte sanitaire, SROS).

4.5.2 Équité

En France, malgré les réformes en matière de maîtrise des dépenses de santé aux résultats encore insuffisants, la mise en place de la CMU, de l’APA après la PSD, le système actuel reste générateur d’iniquités (rapport du HCSP Santé en France 2002). L’équité doit certainement être recherchée au plus près des acteurs, ce que peut permettre la régionalisation et la mise en place de programmes adaptés respectant les priorités de santé publique telles qu’énoncées par le Haut Comité et les instances régionales de santé. Cette recherche doit impliquer les acteurs de terrain, usagers-citoyens, travailleurs sociaux, associations, ... , dans le cadre des réformes en cours.

4.5.3 Protection sociale

Confronté à un problème d’équilibre budgétaire, le système de protection sociale est en recherche permanente de solutions. Après une politique visant à assurer une couverture universelle du risque maladie (amélioration progressive des imperfections de la CMU), la réflexion s’intéresse au "risque moral" lié au mécanisme assuranciel conduisant à des dépenses excessives. Les orientations actuelles se font cependant davantage vers le renforcement du partenariat avec les professionnels de santé dans un cadre davantage contractualisé à différents niveaux (conventionnement à trois volets).

4.6 Les Usagers

4.6.1 Les maladies et non-maladies

L’état de santé évolue : les problèmes de santé sont passés de pathologies aiguës infectieuses à pathologies chroniques invalidantes, aux implications différentes. Cette "transition épidémiologique" pose en particulier le problème de l’adaptation des structures hospitalières centralisées à ce nouveau paysage de la santé, amenant à réfléchir à des prises en charge en réseau, plus adaptés à une prise en charge plus large et qui s’inscrit dans la durée Parmi ces affections chroniques, on note les problèmes de santé mentale, et les atteintes "borderline" du mal-être aux causes multiples. Elles pourraient également rendre compte des conduites de "prise de risque" et d’addiction, aux conséquences alarmantes et pourtant évitables. A la recherche de la représentation que se font les patients de la santé et de la maladie, l’approche anthropologique [7] décrit, à côté de la construction de l’identité, le processus d’ "exculpation" [8]. "L’exculpation est une attitude psychologique de défense qui permet au malade de se décharger du poids moral et émotionnel que charrie la culpabilité d’être responsable de sa maladie. (...) La mise en perspective des représentations profanes de la maladie qui s’inscrivent (en “ creux ” ou explicitement) dans le paradigme de la maladie-sanction, dans lequel le discours public médical et sociétal attribue au malade la responsabilité de son malheur, permet aussi d’interpréter l’exculpation comme une résistance de l’individu à l’entreprise de responsabilisation des individus promue par la santé publique." Ce processus conduit les patients à éviter leur mise en cause, en situant la responsabilité à l’extérieur d’eux mêmes par l’accusation, en se posant comme victimes. Parallèlement à la promotion de la qualité de vie pouvant déplacer le seuil de perception de l’état de bonne santé, ces mécanismes peuvent rendre compte d’une augmentation des demandes, ressenties comme des besoins. La progression de ces nouveaux besoins et la demande accrue de prestations "limites" amènent à repenser la légitimité ou le niveau du financement du système par des cotisations du travail par rapport aux fonds publics (solidarité nationale par l’impôt), l’effritement du modèle Bismarckien étant compensé par des éléments beveridgiens (CSG, RDS).

4.6.1.1 « Le hit-parade des fausses maladies »

« Le hit-parade des fausses maladies » Le Figaro Monique Vigy estime dans Le Figaro que « nous vivons dans une société qui médicalise de plus en plus des préoccupations qui ne justifient pas d’interventions médicales ». L’auteur explique quels sont « les points communs entre le vieillissement, la cellulite, la gueule de bois, des préoccupations quant à la taille de son pénis, l’isolement, les taches de rousseur, la grossesse, la calvitie », autant de situations qui « figurent, avec douze autres, dans le top vingt des non-maladies établi par les médecins britanniques lecteurs du British Medical Journal, la très officielle revue de l’Association médicale britannique ». Monique Vigy ajoute que « les médecins britanniques ainsi sondés ont désigné comme non-maladies près de 200 entités, dont beaucoup apparaissent pourtant dans les classifications officielles des maladies. L’établissement d’une telle liste sanctionne le glissement que peut subir la frontière entre malades et bien-portants. Avec une conséquence : la médicalisation d’états qui ne pas relèvent pas toujours des soins des docteurs ». L’auteur note également que « certains troubles sont montés en épingle par l’industrie pharmaceutique pour créer un marché », et donc « inventer des besoins pour lancer des médicaments ». 4.6.2 Besoins et demandes

Il est particulièrement difficile de définir les besoins des malades, des usagers du système, des citoyens. Considérant les seuls soins de santé, différents critères peuvent être envisagés : • la consommation moyenne de soins : Avec 6,5 consultations de médecin par personne et par an, les Français sont les plus gros consommateurs après la Belgique (7,9) et le Japon (16), contre 2,8 en Suède : ce taux a progressé de 63% entre les années 80’ et les années 90’. Quels sont : la "bonne" fréquence, les "vraies" maladies, les soins de qualité ? Les chiffres concernant les médicaments montrent que la France détient le record mondial de consommation, en coût et en volume : le bénéfice qui en est attendu s’arrête où commence le risque (abondance, redondances, interactions). Les comptes de l’assurance maladie 2000 montrent que la consommation des bénéficiaires de la CMU est significativement supérieure à celle de la moyenne de la population : l’analyse pourrait montrer que leurs besoins sont peut-être encore davantage supérieurs à ceux de la population générale, ce "succès" de la CMU n’étant qu’un effet de "rattrapage" (débutant ?) lié à un meilleur accès aux soins, plutôt qu’un problème de comportement. Ici encore, la connaissance fine des motifs de recours aux soins pourrait être un apport précieux, tant à l’épidémiologiste qu’au gestionnaire ou au sociologue (codage des actes et des pathologies / télétransmissions). • l’incidence (reconnue) de pathologies phare : Diabète ou hypertension ne sont connus que dans la moitié des cas (chiffres à vérifier), et souvent minimisés par les "malades". • la demande exprimée : Mais où doit s’arrêter le curatif par rapport au confort (esthétique, ...), où commencent surmédicalisation et surconsommation ... ? D’aucuns notent une contradiction délétère entre les informations sur les risques sanitaires omniprésents (OGM, viande, air, rayonnements telluriques armoricains ... ) et les messages de prévention enjoignant de tout faire pour préserver sa santé. Comment l’usager lui-même peut-il connaître ces limites dans le contexte actuel de distribution des soins, où le clientélisme et la pression de prescription peuvent prendre le pas sur le bon sens et l’expertise. La déflation démographique des professionnels de santé, la montée d’un esprit critique des usagers suite aux grandes crises sanitaires, le développement de l’information par la presse, l’internet, et les médecins eux-mêmes (obligation désormais légale) peuvent pondérer la demande. La Loi sur les Droits des Malades les rend désormais responsables des choix qu’ils opèrent en matière de soins, par réduction de l’asymétrie d’information. Au delà, contrairement à d’autres cultures (Brésil, ... ), la mort est l’épouvantail repoussant que l’on enfouit au plus profond, qu’on ne veut ni côtoyer ni envisager, et contre laquelle on construit un rempart de soins excessifs ou inutiles, voire délétères - idée non démentie par le corps des professionnels de santé. Grand paradoxe que cette crise d’identité - avec affirmation de soi par la prise de risques -, s’opposant à la dénégation de l’idée même de sa propre mort. Hormis ces aspects culturels, philosophiques et sociologiques, reste à définir le niveau de soins idéal : où il faut bien parler de panier de biens et de services ... La demande d’informations de qualité est également forte, et doit être prise en considération dans tous ses aspects. Citons H.Nabarette (Medcost) à propos des sites Internet orientés vers les patients : "Les sites touchent potentiellement toutes les dimensions informationnelles des processus de santé : information de production (dossier médical, transmission de données de suivi médical, possibilités de diagnostic en ligne...), information savoir (information sur les pathologies, les médicaments, le système de santé, échanges d’expériences entre patients...), information comparative pour choisir (des producteurs de soins, des assurances...), information de coordination (prise de rendez-vous, souscription de contrats en ligne...), information d’expertise (analyse de données à partir d’un recueil via les sites Internet). Ils autorisent de nouveaux modes de gestion de l’information en santé, qui se caractérisent par une redistribution de l’information au bénéfice des patients. Il est alors intéressant de considérer comment ils peuvent faire évoluer les relations d’agence qui marquent le secteur de la santé." ( http://www-eco.enst-bretagne.fr/Arc... )

4.6.3 Implications - responsabilités

Le développement des associations de malades et d’usagers témoignent d’une volonté de savoir (réduction de l’asymétrie d’information) et d’implication dans les choix en matières de politique de santé. Le "dialogue civil" semble aussi important à la santé publique que le dialogue social face au risque professionnel (s’il fallait encore les différencier ...). La publication de résultats d’évaluation de la qualité doit conduire à une amélioration des pratiques par mécanisme concurrentiel : commencée en France avec la diffusion des performances des établissements dans les médias, elle pourrait s’étendre. Les usagers ayant connaissance des évaluations individuelles des professionnels libéraux prévues dans les textes pourraient ainsi, aux côtés de l’assurance maladie, intervenir pour l’amélioration de la qualité des soins et des services. Aux mécanismes concurrentiels doivent d’adjoindre des conditions de non-sélection (obligation des soins) et de compensation du "risque moral" (aides en zones défavorisées). Face à la demande du "risque zéro" impossible à satisfaire, les usagers informés et impliqués deviennent avec la "démocratie sanitaire" responsables du choix incontournable du contenu du panier de biens et de services. Un risque peut cependant poindre : l’asymétrie d’information est l’un des critères retenus (avec le caractère universel de la couverture et le financement mutualisé) pour placer le service public de protection sociale hors du champ concurrentiel de l’assurance privée (cf. décisions CJCE) (théorie de l’agence : dans la relation contractuelle malade / médecin, le malade n’est pas en mesure d’évaluer le contenu de la prestation). La réduction de l’asymétrie d’information et la responsabilité juridique du malade dans le choix des traitement - qui est son corollaire - pourraient être utilisés comme de nouveaux arguments pour contester ce "monopole".

4.6.4 Satisfaction

La satisfaction recouvre des notions différentes selon qu’il s’agit de celle des malades, des usagers du système de soins ou des citoyens. Le "soin" est aussi un espace de parole, occasion d’échanges et de développement de lien social. L’art du soignant combine technique et humanisme. L’évaluation de la satisfaction des usager peut ainsi s’écarter de l’évaluation de l’état de santé de la population. Valorisant certains indicateurs, il peut amener à réfléchir à la complexité des objectifs du système de santé dans le cadre d’une politique globale.

4.6.5 Associations

Voir le document : D :\Santé publique\Systemes de santé\Democratie sanitaire\Bachelot assoc & hopital 2001.doc A côtés d’instances représentatives traditionnelles comme les syndicats, les associations tendent à jouer un rôle croissant par leur prise progressive d’autonomie dans l’utilisation du système de santé, et leur participation aux décisions publiques ("Le malade : ce réformateur social" selon le Président d’AIDS dans les années 80’). Nous noterons : • Les associations humanitaires ou caritatives prennent essentiellement en charge les plus démunis ou les populations marginalisées. • Les associations mutualistes représentent un poids important. Certaines associations sont de véritables gestionnaires d’établissements : grandes centrales associatives comme les Paralysés de France ou plus petites structures. • Les associations de malades, d’influence croissante. • Les associations d’usagers. • ...

5 Evolutions

5.1 Sur le fond

La mort n’est pas évitable : le taux de mortalité d’une population n’est dès lors pas un bon critère d’évaluation de la performance d’un système de santé. Il dépend par ailleurs fortement de la pyramide des âges, nécessitant des pondérations sur ce critère à fin de comparaison de performance de différents systèmes. La mortalité prématurée (avant l’âge moyen pour la population considérée) et la durée de vie "en bonne santé" ou sans handicap sont des critères plus pertinents. La notion de handicap est à rapporter à la qualité de la vie - comprise comme le niveau d’adaptation physique et sociale - telle qu’évaluée par les individus (notion de satisfaction), et non rapportée à une norme - qu’elle soit médicale ou sociale. Les déterminants de ce niveau d’adaptation impactent de nombreux domaines. Il convient dès lors de faire le choix fondamental et de dire : * si "la santé" inclut tous ces domaines - et donner alors au système de santé les moyens, d’abord politiques, d’interférer avec eux, * ou - a minima - "la santé" se cantonne aux préventions secondaire et tertiaire ( dépistages, soins, réhabilitation ), à l’exclusion des causes (identification, pondération et action sur tous les facteurs de risque). Il apparaît clairement que toute demi-mesure cautionnerait les mécanismes conduisant à ces désadaptations - altérations de la santé - quand elle ne permettrait pas, sous couvert de "gestion des risques" de repousser plus loin les limites (augmentation des risques potentiels sous couvert de leur contrôle : Ex : vitesse maximale des véhicules, techniques industrielles génératrices de déchets dangereux, cadences de production appliquées aux opérateurs, ... ). Comme les polders, la santé passe par une conscience collective du risque et de sa prévention, bien en amont des colmatages a minima ou in extremis des brèches décelées dans les digues ... Y parvenir nécessite d’agir au plus tôt auprès des jeunes générations, de supprimer ou de maîtriser les risques connus, de dépister et prévenir les risques à venir - physiques, chimiques, environnementaux, sociaux - dans tous les arbitrages politiques. Le développement des politiques de sécurité sanitaire et de prévention doivent prendre en compte ces aspects. Considérons également qu’elles débordent largement le cadre national.

5.2 La prévention

Il est plaisant de noter qu’une définition extensive de la prévention conduirait à y inclure l’ensemble des soins - quelle qu’en soit la nature - s’agissant à tout niveau de préserver ou recouvrer la meilleure qualité de vie possible (préventions primaire, secondaire et tertiaire) ... S’en tenant au sens communément admis, la prévention reste - avec les soins et mesures de réhabilitation - le parent pauvre du système de santé en France comme dans de nombreux autres pays. Hors le domaine de la sécurité sanitaire, différentes mesures de prévention sont de longue date mises en oeuvre : elles concernent essentiellement les aspect techniques et/ou collectifs de ce niveau de soins, comme les vaccinations, les différents dépistages (prénuptial, de grossesse, à la naissance, CDAG, ...), le dépistage et la prise en charge de certains état de santé "potentiellement pathologiques" (hypercholestérolémie, HTA, ...). La demande de la population est grande à ce niveau. Les domaines impactant les choix de vie des malades, des usagers du système, des citoyens (équilibre alimentaire, éviction des substances addictives - légales ou non -, conduites à risques, ...), tout comme celles impactant les grands piliers politiques (conditions de travail, qualité de vie sociale, ...), sont beaucoup moins considérés, en regard des altérations de santé dont elles sont responsables. Le développement de la démocratie sanitaire et des "droits des malades" doit conduire à une meilleure prise en compte de ces aspects. Elle ne peut cependant s’exercer qu’en s’appuyant sur une conscience et une connaissance des risques pour la santé et une volonté de la préserver. Il est donc nécessaire de développer ces notions dès le plus jeune âge (éducation à la santé à l’école et dans la vie courante) et de renforcer la formation des représentants de la population dans les différents groupes de travail, commissions et instances. L’information de la population, aujourd’hui principalement assurée par les médias, doit faire l’objet d’une démarche active assurant qualité et esprit critique. Le problème de la santé mentale interroge plus profondément encore. L’appréciation commune des maladie par la population n’est pas la même selon le type de maladie ou le fait qu’on en soit ou non porteur (l’avis des malades peut différer de celui des usagers du système ou des citoyens). Le processus d’exculpation vu plus haut peut s’exercer au niveau d’un groupe face à certaines affection, rendant compte des concepts de maladies "honteuses" (au sens large) ou "glorieuses" (l’infarctus n’a pas la même connotation que le diabète). Une piste est ici à rechercher, pour expliquer la résistance à la prévention de certaines affections. De la santé publique à la santé communautaire ... Conscience collective et culture de la bonne santé ( risques en prévention primaire - santé mentale - santé au travail - ... )

5.3 La sécurité sanitaire

5.4 Les professionnels de santé

Missions (qualité-FMC) - Les "nouveaux" droits des malades doivent conduire à une plus grande qualité des différentes prestations. Il est cependant difficile de se baser sur l’argument concurrentiel en regard de l’évolution démographique des professions de santé. L’argument "responsabilité" est certainement plus sensible. Le développement de l’évaluation et la mise en place de la formation continue conventionnelle doivent également y contribuer. Satisfaction

5.4.1 Formation

La formation est contingentée par le "numerus clausus" en ce qui concerne les médecins. La projection démographique impose de relever son niveau afin d’éviter une carence majeure de praticiens dans les années 2010. Il en est de même des autres professions de santé. L’inertie liée à la durée des formations n’évitera pas de repenser la réorganisation du système et en particulier la redéfinition des missions et leur répartition entre les différentes professions. S’il faut distinguer formations initiale et continue, certains points leurs sont communs.
- il est important d’inclure dans la formation initiale les compétences dont on mesure aujourd’hui la carence : • une approche santé publique de l’exercice incluant l’approche globale du patient, de la famille, de la population, dont un volet prévention (reconnu comme acte de soin) doit être au même plan que les aspects curatif ou de réhabilitation ;

• un esprit de partenariat développé à différents niveaux :
-  entre médecins de différentes spécialités et modes d’exercice (ville, hôpital, ...), entre catégories de professionnels de santé, entre professionnels de santé et acteurs sociaux, dans le cadre de réseaux ouverts auxquels doivent être donnés les moyens - organisationnels (mode de rémunération, statut juridique, ...) et fonctionnels (moyens, dossier médico-social externalisé, ...),
-  entre les services de santé (soins dont prévention et réhabilitation, acteurs sociaux, ...) et l’assurance maladie, les services déconcentrés de l’Etat, les collectivités territoriales, les instances régionales, les représentations des citoyens, ...  une formation juridique avancée portant tant sur la responsabilité médicale que sur les droits des malades, la connaissance du contexte réglementaire et administratif, ...  une revalorisation de l’examen clinique et de la séméiologie, tendant à bien donner la valeur "complémentaire" aux différentes investigations que permet aujourd’hui la technique, dans le respect du juste équilibre entre les notions d’"obligation de moyens" ou de "perte de chance" et celle de "non obligation de résultat" aujourd’hui battue en brêche ;  le développement de l’analyse critique des sources d’information, de l’utilisation des référentiels et guides de bonne pratique, de l’évaluation des pratiques, dans une démarche qualité permanente ;
-  une valorisation des sciences humaines et de la pratique des langues dans le cursus. La participation de l’assurance maladie à ces formations serait de nature à élargir les connaissances des futurs professionnels de santé et à positionner ce partenariat (santé publique, contexte réglementaire et conventionnel, ... )

5.4.2 Installation

L’étude de l’accessibilité aux soins des populations montre des disparités importantes de la densité médicale, géographiques, par spécialités, par type d’exercice. D’une façon générale, l’implantation des professionnels de santé se concentre sur les grands centres urbains (région Ile de France principalement) et les régions du sud de la France (héliotropisme). Certaines spécialités sont "désertées" en regard de la demande, comme l’ophtalmologie, l’anesthésie, la pédiatrie ... en regard des responsabilités et contraintes, et de leur reconnaissance (niveau de rémunération). Enfin, de nombreux médecins abandonnent l’hôpital pour lui préférer l’exercice libéral. Par ailleurs, les aspirations des professionnels de santé évoluent : la tendance, comme pour la population générale, est à favoriser la qualité de la vie, disposition renforcée par la féminisation constatée des professions de santé. L’aménagement des horaires de travail et le désengagement des gardes et astreintes en sont des exemples actuels. On peut d’ores et déjà constater des difficultés liées à la désertification médicale de certaines zones rurales ou urbaines à risques, voire de certains départements (Manche). Cependant, la densité médicale moyenne française se situe, par rapport à ses voisins européens et plus largement dans la zone OCDE, dans une position favorable. Des mesures sont déjà engagées pour favoriser les implantations en zones défavorisées (Lois de décentralisation). Plus loin, il serait certainement utile de réguler l’installation des professionnels de santé. La région Ile-de-France agit déjà en restreignant les autorisations d’utilisation à fins professionnelles de locaux locatifs à vocation d’habitation. Au delà, les nouvelles installations pourraient être soumises à autorisation préfectorale, à l’instar de l’implantation d’officines de pharmacie. Il conviendrait alors de déterminer le nombre de professionnels nécessaires à une population en fonction de ses spécificités. Peut-on envisager une extension de la carte sanitaire à l’ambulatoire, avec un schéma régional d’organisation des soins primaires, sous la responsabilité des Agences Régionales de Santé ?

5.4.3 Organisation

L’organisation de la délivrance des soins par les professionnels de santé doit en grande partie ressortir du cadre conventionnel. Désormais repensées dans un schéma à trois étages, les conventions doivent être basée sur un partenariat renforcé entre l’assurance maladie et les PdS. Il est toutefois important de discerner dans cette organisation aux négociations complexes, les mécanismes pouvant conduire à la captation de cette régulation par les PdS, conduisant à une augmentation des dépenses sans gain de qualité (effet volume), au détriment des malades. L’évolution de ce partenariat est bien dans l’esprit de l’assurance maladie, lorsque disparaissent progressivement les ententes préalables portant sur des aspects réglementaires (par opposition à celles garantissant la qualité des soins). Une plus grande délégation pourrait être envisagée, comme confier à l’expertise des médecins la décision de l’éligibilité des patients à l’exonération du ticket modérateur pour affections listées. Des mécanismes de contrôle a posteriori - reposant sur une politique renforcée de gestion du risque - pourraient avoir des incidences sur les niveaux d’agrément de ces PdS (troisième étage conventionnel), voire conduire à des sanctions (instances paritaires).

5.4.4 Missions

Entre "glissement" et "délégation", la réponse aux problèmes démographique, mais aussi de régulation passe par une redistribution des missions entre les professionnels de santé. De nouveaux métiers en santé pourraient également être développés ou reconnus, comme le travail d’assistance en cabinet, ou d’éducateur de santé. Il conviendrait de coordonner les actions des acteurs de secteurs différents : Jeunesse et Sports, Education Nationale, ... 5.4.5 Rémunération

Il est important d’envisager de nouveaux modes de rémunération, tant la rémunération à l’acte se prête mal aux nouveaux modes d’exercice (prévention individuelle ou collective, travail en réseau et temps médico-social, missions de santé publique : enquêtes rétrospectives ou prospectives, tâches administratives, ... ) et par ailleurs entretient un phénomène de clientélisme qui - malgré l’évolution démographique - risque de rester patent. Il est urgent de mettre en oeuvre les dispositions de la Loi Teulade de 93 et des Conventions concernant le codage des actes et des pathologies, s’appuyant sur la Classification Commune des Actes Professionnels (CCAP) et une réécriture de la classification CIM10 ( toutes deux actuellement en développement sur la base technologique du projet GALEN ), en lien et faisant suite à la CCAM en cours d’implantation (nouveau PMSI), et leur télétransmission. Outre l’outil épidémiologique que ces données sont susceptibles de représenter, elles peuvent orienter la réflexion sur les missions des différents professionnels de santé aux différents niveaux territoriaux : adaptation de l’offre de soins dans un bassin de vie en fonction des spécificités de la population et de la démographie locale des PdS. Un nouveau mode de rémunération à l’acte pourrait s’y référer, prenant en compte ces différentes considérations. Les rémunérations doivent prendre en compte plusieurs critères relatifs aux différents types de missions : les actes techniques, intellectuels, administratifs, les forfaits santé publique, réseaux et temps médico-social, la formation, les structures, ... Il n’est désormais plus possible de penser la rémunération des professionnels de santé de façon univoque sur le simple paiement à l’acte, qui pénalise la qualité. L’évolution vers une tarification à la pathologie dans le cadre d’une contractualisation (exemple polonais) et "une dose" de mise en concurrence sont des voies envisagées, devant permettre économie, qualité, et satisfaction des malades comme des professionnels.

5.5 La régionalisation

URCAM - ARH - CRS (Comité Régional de Santé) - ARS ? - SROS soins primaires ? Démocratie sanitaire au quotidien sur le terrain ...

Notes

[1] Développement durable : « Un développement qui répond aux besoins du présent sans compromettre la capacité des générations futures à répondre aux leurs. » La définition a été adoptée en 1987 par une commission mondiale présidée par Gro Harlem Brundtland, directeur général de l’OMS et l’idée a été consacrée par les 172 Etats présents au premier Sommet de la Terre, à Rio en 1992. La France a nommé en 2002 une secrétaire d’Etat au développement durable : Tokia Saïfi.

[2] la globalisation et le durcissement des marchés entraînent les entreprises dans une course à la performance, dont la préservation de la santé de la main d’oeuvre est rarement retenue comme critère d’évaluation

[3] le vieillissement des actifs nécessite une attention particulière en matière de santé : adaptation des postes et des rythmes de travail, ...

[4] pour partie liée à une meilleure connaissance de leur caractère professionnel et une augmentation du taux de demande de reconnaissance par les intéressés.

[5] Stiglitz : prix Nobel d’économie

[6] "over the counter" médicaments distribués directement en officine de pharmacie voire en surface de vente généraliste sans prescription médicale

[7] Sarradon-Eck A. La rencontre médecin-malade est aussi le lieu d’une médiation du lien social. Rev Prat Med Gen 2002 ; 16:938-43

[8] "exculpation" : néologisme créé par un anthropologue pour nommer le processus de retrait de la responsabilité, différent de la "disculpation" - au sens plus large de : prouver son innocence - qui n’en est qu’un élément.

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