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Les métiers des services médicaux de l’Assurance maladie - Dufour F, Kulling G, Renoult D, Ricordeau Ph (2002)

Toute réflexion sur les métiers au sein du service médical, et plus particulièrement celui de Praticien Conseil, ne peut faire abstraction de deux contraintes :

* Les tensions démographiques : la formation d’un médecin (chirurgien dentiste ou pharmacien) est longue et coûteuse, et il est difficilement acceptable pour la société de ne pas utiliser au maximum les compétences médicales (dentaires ou pharmaceutiques) de ces professionnels. Ce principe s’applique aussi à l’intérieur du Service Médical de l’Assurance Maladie au même titre qu’il est développé pour la redéfinition des champs de compétence des professionnels de santé.

Aussi, plus que jamais, le métier de praticien conseil va être amené à se recentrer sur la réalisation d’analyses, sur le plan médical, des éléments qui commandent l’attribution des prestations ainsi que de l’activité des professionnels et structures dispensant des soins.

Mais une analyse, ce n’est pas seulement un constat, une simple comparaison avec des référentiels ou une critique méthodologique aussi pertinente soit-elle, c’est aussi l’ajout d’une plus value qui implique une réflexion qui prenne en compte les contraintes structurelles, organisationnelles, relationnelles, psychologiques ... en vue de proposer des axes d’évolution.

Ces analyses sont un élément essentiel de l’accompagnement des professionnels de santé et de ce qui est attendu des praticiens conseils pour qu’ils soient les éléments moteurs de l’évolution du système de santé , comme le souligne l’exposé des motifs de l’article 19 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003.

* La 2° contrainte va être l’évolution de l’organisation administrative de notre pays vers la décentralisation (la régionalisation n’en étant qu’une déclinaison). La Sécurité Sociale ne peut rester à l’écart de ce processus.

La décentralisation n’est nullement incompatible avec une fonction d’impulsion, d’animation et de « référent » d’un niveau supérieur (national ou supra national) , elle l’exige même pour pouvoir respecter le contrat social au niveau d’une nation (ou d’une communauté). Mais elle implique une plus grande autonomie, donc une plus grande responsabilisation des acteurs locaux.

La fonction de « référent » doit tout d’abord porter sur les valeurs qui sont le fondement même de la société. Pour la protection sociale, incarnée par la Sécurité Sociale, la valeur fondatrice est la solidarité et, parmi les principes qui en découlent, figure le principe d’égalité et sa déclinaison qu‘est l’approche « santé publique » de la solidarité.

La fonction d’impulsion conduit essentiellement à faire partager les valeurs, les objectifs généraux à atteindre et les principes de l’action. Pour le service médical de l’Assurance Maladie, les objectifs généraux à atteindre sont déclinés à travers les priorités de santé publique définies par les pouvoirs publics et les principes de l’action reposent sur l’échange avec les différents acteurs impliqués dans le pilotage et la mise en œuvre de ces priorités.

La fonction d’animation conduit, enfin, à proposer un socle commun de méthodes et outils au premier rang desquels figurent l’analyse de l’activité des professionnels et structures et à s’assurer que l’approche de chacun conforme à la doctrine. Elle implique aussi de veiller à ce que les compétences permettent de mettre en œuvre les actions correspondant aux missions. Cette fonction d’animation se doit donc essentiellement de privilégier la pertinence et la cohérence de l’action par rapport aux objectifs, le formalisme n’étant que subordonné.

Le concept de décentralisation n’est plus compatible avec le centralisme décisionnel et son corollaire qu’est le pilotage direct et exclusif par le niveau national. A contrario, les acteurs de terrain ne peuvent plus s’abriter derrière des instructions opérationnelles pour s’éviter la réflexion et la décision personnelle. Cela ne les empêche nullement de rendre compte de ce qu’ils ont réalisé pour atteindre les objectifs communs.

C’est ce contexte qu’il nous faut intégrer pour nous préparer à nos métiers de demain, quelles que soient les évolutions organisationnelles, étant entendu que les organisations ne peuvent qu’être subordonnées aux valeurs sur lesquelles on s’appuie, et aux objectifs que l’on souhaite atteindre, dans le contexte politique et sociologique qu’est le nôtre.

En janvier 2002, une réflexion sur les métiers du service médical a été lancée au sein du C.A. d’Anasys. Trois contributions individuelles ont été versées au débat. La présente note se propose de résumer les propositions des contributeurs.

En background de cette réflexion la question posée était de savoir s’il faut redéfinir les métiers du service médical pour une contribution plus efficace à la santé publique.

Avant de parler métiers, être au clair sur les missions

Définir les métiers du service médical et leur place dans le cadre de la santé publique suppose clarifiées :
- Les missions de l’assurance maladie dans le champ de la santé publique,
- Les missions du service médical au sein de l’assurance maladie.

Le champ de la santé publique Définir ce champ est aussi un préalable indispensable. Schématiquement, il comprend la conception et la mise en œuvre de la politique de santé définie par les pouvoirs publics. Ce champ est vaste. Dans un domaine proche, celui de la promotion de la santé, on admet depuis la charte d’Otawa que son atteinte met en jeu les politiques publiques, l’environnement, le développement de la participation des usagers, l’éducation pour la santé et la "réorientation " des services de santé.

Les missions de l’assurance maladie dans le champ de la santé publique Si l’on admet que la santé publique comprend la conception et la mise en œuvre de la politique de santé publique définie par l’Etat, force est de constater que la Sécurité Sociale s’est toujours inscrite dans ce cadre. Cette optique a été renforcée par les ordonnances de 1996 et la mission de service public du service médical a été confortée par la loi. L’assurance maladie a une conception solidaire de son rôle qui dépasse de beaucoup une logique assurantielle de prise en charge de soins. Elle ambitionne de contribuer à mettre des soins de qualité au service de tous. Cet objectif est prépondérant mais, compte tenu de l’influence des comportements et habitudes de vie sur la santé, elle est également légitime à intervenir en prévention. Par ailleurs, la conception de la politique sous entend que des connaissances fines relatives à la consommation médicale et aux déterminants de l’offre et de la demande soient disponibles, et l’assurance maladie peut contribuer à leur apport. Cela dit, de nombreux autres acteurs contribuent à la santé publique. La santé publique fait appel à de nombreux métiers, pas seulement des métiers médicaux et il ne faut pas méconnaître l’apport essentiel de sciences et de disciplines telles que la sociologie, l’économie ou les statistiques au développement de la santé publique.

Les missions du service médical au sein de l’assurance maladie Les missions des praticiens conseils peuvent être regroupées en 3 grandes catégories :
- Attribution de prestations (expertise médico-administrative permettant d’attribuer IPP, d’invalidité, inaptitude...)
- Le "contrôle interne" : contrôle de professionnels de santé ou éventuellement de consommateurs permettant à l’assurance maladie de payer "juste", en termes de légalité, régularité, opportunité et pertinence.
- L’amélioration de la performance du système de santé. Participation à des activités : - d’organisation du système de santé (planification hospitalière et allocation de ressources, réseaux de santé, permanence des soins), - d’audit externe de fonctionnement ou de pratiques de soins dans les domaines de l’hospitalisation ou des soins de ville, avec retour collectif d’informations (conformités aux RPC, à des référentiels réglementaires ou conventionnels), - d’interventions en santé publique visant à améliorer la prise en charge collective des malades en partenariat avec les professionnels de santé (accompagnement de la mise en œuvre de dispositifs conventionnels, programmes de santé publique initiés au plan national ou régional), - de contribution à la définition du politique du médicament (études post-AMM, évaluation des besoins,...) - d’élaboration des politiques de santé publiques (notamment programmes régionaux de santé), • La contribution à la prise de décisions passe par l’analyse sur le terrain de l’organisation et des pratiques. Fort de cette analyse, le service médical peut donner des avis sur la validité de différentes propositions. • Rôle plus limité dans la mise en œuvre des politiques de santé, afin de ne pas disperser ses moyens et d’éviter d’être juge et partie.

Quels métiers pour contribuer efficacement à une politique de santé publique ?

Tout d’abord, il ne paraît pas opportun que le service médical cherche à étendre ses missions pour couvrir une part plus étendue du champ de la santé publique. La récente assemblée générale de la SFSP a renforcé l’idée que la santé publique n’est pas une discipline mais un champ de pratiques faisant appel à des disciplines et des compétences multiples et qu’il serait illusoire de vouloir définir un profil type de professionnel en santé publique. Ainsi, chacun peut apporter sa pierre à la santé publique avec ses compétences propres et il y a probablement plus intérêt pour la santé publique à mutualiser les compétences spécifiques des différents acteurs, respectant leurs limites institutionnelles, qu’à vouloir créer un corps d’acteurs couvrant tout le champ, sans parler du risque de voir des prétendants entrer en concurrence. Précisément, le service médical a un positionnement spécifique. Le praticien conseil est l’un des seuls, dans la sphère des professionnels de la santé publique, à être en contact permanent et légitime avec les usagers et avec les soignants. Il a l’avantage à peu près unique dans ce champ d’activité d’être national. Tirant une légitimité déontologique et éthique de l’inscription à leur Ordre professionnel, les praticiens conseils se positionnent en corps de contrôle et d’évaluation externe de l’organisation et du fonctionnement du système de soins.

Faut-il, dans le cadre des missions actuelles, distinguer différents métiers ? Les missions énumérées ci-dessus font appel à des compétences diverses, pour l’essentiel expertise clinique, expertise méthodologique (construction et exploitation d’enquêtes) et pilotage de projet.

Ces compétences tendent à devenir avec le développement des techniques de plus en plus pointues et l’on s’interroge sur l’opportunité de continuer à vouloir les cumuler sur les mêmes personnes.

Sans doute serait-il temps d’admettre qu’elles constituent des métiers qui co-existent au sein du service médial et se complètent pour constituer ensemble la compétence du service. Cette reconnaissance a d’ailleurs été anticipée par nombre de responsables qui de plus en plus organisent les services en secteurs dédiés l’un aux avis sur demandes de prestations, l’autre aux actions de santé publique. Elle permettrait de recruter plus facilement des professionnels compétents pour exercer leur compétence : soit cliniciens de bon niveau, soit internes en santé publique par exemple.

Ces métiers doivent-ils constituer des filières séparées ? A ce stade, on peut s’interroger sur l’opportunité de clarifier différentes filières, tant dans un but d’efficacité que de lisibilité externe. A contrario, le service médical ne doit-il pas rechercher l’enrichissement par la mise en synergie de compétences spécifiques, dont l’intérêt est reconnu dans le champ de la santé publique ? On peut craindre que le reconnaissance de filières ne favorise un cloisonnement du service préjudiciable à la mise en synergie des compétences. Ces filières, associées entre elles par des passerelles, devraient donc coexister dans le même corps professionnel.

En conclusion

Le développement d’une approche multidisciplinaire au sein même du service médical est aujourd’hui en débat. Reconnaître des métiers différents au sein des praticiens conseils permettrait de recruter des professionnels de formation et de compétences variées et d’accroître la capacité d’expertise. Une condition indispensable serait que ces professionnels exercent effectivement un métier proche de leur compétence d’origine. La diversité, reconnue profitable au champ de la santé publique, peut être un atout à cultiver par le service médical. Il y a cependant deux écueils qui doivent être évités : • Créer des cloisonnements qui iraient à l’encontre du but recherché, • vouloir que le service médical soit compétent en tout et penser qu’il ne lui est pas indispensable de s’ouvrir à l’extérieur.

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