Colloque de PROMOFAF Alsace (mars 1999)

Qualis talis ... Qualitas... Qualité

Une démarche au service de l'Homme

Jean Luc Joing

Professeur d'université - Auditeur certifié et consultant - Président de l'IDQS (*)

 

"Rien n'est plus fort en ce monde qu'une idée dont l'heure est arrivée" (Victor Hugo).

Le rapport IGAS (bilan d'application de la loi du 30 juin 1975) de décembre 1995 rappelait très justement "l'introduction dans les divers mécanismes de la loi sociale de l'évaluation constitue une nécessité absolue. Pas plus en matière sanitaire, on ne peut demeurer aujourd'hui sans évaluation de la Qualité du service rendu...Le principe de l'évaluation doit donc être introduit beaucoup plus nettement dans la "rédaction législative". C'est ce que fait l'avant projet de loi (réforme de la loi de 1975) en son article 262.4 : "afin de garantir une amélioration continue de la Qualité, de la sécurité et de l'efficacité des prestations qu'ils délivrent au regard de leurs coûts, les établissements et services...procèdent ou font procéder à l'évaluation de leurs activités qui tient compte notamment :
- de références et de recommandations de bonnes pratiques professionnelles...;
- de références et de recommandations de bonne gestion..."

Le secteur médico-social ... à la découverte de son avenir

La société change ... Les paradigmes aussi - et chacun peut être, comme le disait Saint Exupéry "la sentinelle de l'empire". Aujourd'hui, aucune certitude n'a plus le pouvoir de stabiliser l'évolution rapide des pratiques. La réforme attendue ne fera que réglementer des champs de progrès déjà expérimentés depuis plus de 20 ans, depuis les années 70 où l'évaluation interpellait le monde de l'éducation spéciale et les années 80 où le projet apparaissait comme un appel à la structuration et à la justification. N'oublions pas les années 50 qui inventèrent la réunion de synthèse ... Le secteur ignorait encore qu'il avait découvert le principe que la plupart des qualiticiens attribuent à Deming : prévoir ce que l'on veut faire, le faire, le prouver et toujours améliorer.

Comme le rappelait fort justement l'article de l'UNIOPSS de septembre 1995 sur la réforme : "Ces propositions ne vont pas, bien au contraire, dans le sens d'une remise en cause de la loi de 1975, mais bien dans le sens d'une réémergence de ses fondements".

Qu'y aurait-il donc à craindre de l'officialisation de pratiques que la recherche a validées, et qui ne se sont en fait que du bon sens appliqué ?

Faudrait-il résister à des principes qui forment le socle de notre engagement déontologique ? les travaux de l'ANCE (Congrès de Carcassonne de 1996) les rappellent en réaffirmant la primauté des besoins de l'usager sur la strucutre et le rôle éminant des professionnels qui doivent - plus encore qu'ailleurs - savoir garantir leurs pratiques ... Car où l'usager est trop souvent captif ou dépendant, c'est le système qui doit compenser le contre-pouvoir absent du "client traditionnel".

La qualité au quotidien

Un référentiel sémantique définit la Qualité Sociale comme "l'ensemble des caractéristiques d'un ... produit ou d'un service ... qui lui permettent de satisfaire les besoins exprimés, implicites ou latents de la clientèle".

Ce n'est pas une nouveauté pour le secteur qui a depuis longtemps compris le rôle déterminant de l'individualisation de la prise en charge.

Autant dans le secteur sanitaire que social, (et même dans d'autres secteurs, comme la formation), le projet individuel est le coeur du métier, d'un mértier qui impose donc une maîtrise de l'évaluation clinique et une clarification des caractéristiques du servvice pour en faire autant de promesses contractuelles ...

Si le projet exprime simplement sa congruité, les professionnels savent qu'autant l'hôpital que l'établissement social ou médico-social ont encore des efforts à réaliser pour mettre en harmonie les principes et les pratiques ...

La culture de l'évaluation méthodique n'est pas ce qui est le mieux partagé au sein des équipes - avec des nuances selon le type de clientèle - Peu d'organismes pratiquent régulièrement l'évaluation de la satisfaction des usagers. Parmi ceux-ci, encore moins s'engagent contractuellement sur des moyens ou des processus clarifiés.

C'est pourtant ce qu'incitent à faire autant les ordonnances Juppé (de 1996) et le référentiel ANAES (paru en 1998) que le projet de réforme de la loi de 1975.

Référentiels ANAES et Références
Recommandations de bonnes pratiques professionnelles

Si l'esprit est le même, deux différences sensibles font de ces approches deux méthodes différentes. L'ANAES a été créée pour mettre en oeuvre le système d'accréditation des hopitaux. le référentiel publié, qui comprend 136 pages, est souvent considéré par les directeurs d'hopitaux comme intéressant, un "idéal à atteindre", mais aussi inaccessible.

Cest un système lourd, qui pourrait être contraignant et dont le référentiement à des systèmes Qualité déjà modélisés n'est pas évident. Il peut laisser perplexes certains établissements.

Le secteur médico-social ne dépendrait pas d'un organisme national, il ne serait pas contraint à une quelconque accréditation, mais les "bonnes" références seraient néanmoins validées au niveau de l'Etat. Là se trouve un des enjeux du système qui peut se formuler en une seule question : Comment peut-on définir des bonnes pratiques professionnelles qui seraient applicables à tous les établissements alors que ceux-ci, différents par leurs histoires et leurs moyens, le sont aussi par leurs clientèles ?

Il est certain que certains travaux actuellement menés traduisent ce paradoxe en postulats suffisament généraux (et généreux) pour n'être ni génants ni même opérationnels.

Certains référentiels pourraient néanmoins inspirer les professionnels et ouvrir une voie de progrés réaliste, qui ne se marginaliserait pas trop.

Les trois "OQP"

Le secteur découvre aujourd'hui les normes ISO 9000 (version de 1994). Ces normes, qui sont en réécriture traduisent la volonté de garantir la Qualité en garantissant la rigueur de l'organisation. C'est un "discours de la méthode" au service d'une Qualité Pratiquée.

Plus récement développée, la démarche "qualité-engagement-service" Qualité Promise, qui peut, elle aussi, conduire à une certification, semble plus proche des préoccupations (non productives) de nos organismes. Certains organismes, comme l'IDQS (Institut pour le Développement de la Qualité Sociale) (*) ont travaillé ces deux approches en traduisant les principes pour notre secteur.

Une des trois approches également travaillée par IDQS ne devrait pas être oubliée : initiée bien avant que l'on parle d'ISO par des professionnels du secteur médico-social : il s'agit des outils de la Qualité Perçue. Ici, on évalue la Qualité des prestations sur les bases de critères Partagés pour l'Observation et l'Evaluation des Pratiques Sociales (CPO-EPS) qui fondent une métrologie sociale fédératrice des professionnels, des usagers et des familles. Une récente "Echelle d'Evaluation de l'Effectivité, de l'Efficacité et de l'Efficience des pratiques dans les services humains" (méthode des 5 E) modernise cette recherche de consensus.

Comme on peut le constater, les 3 outils de la Qualité nous donnent des voies d'accés différenciées mais complémentaires, qui facilitent l'introduction de la démarche au sein des établissements.

Tableau récapitualtif des référentiels

Pour un "chemin de la Qualité" propre à chaque établissement

Parce qu'il est difficile de soutenir le principe de la place centrale de l'usager (et l'adaptation des strucutres aux besoins des personnes) et parallèlement défendre des référentiels normatifs nationaux, le bon sens et les connaissances requises orientent aujourd'hui les établissements vers des approches et un cheminement davantage respectueux des projets propres à chaque structure ...

Espérons que les règlementations attendues sauront tenir compte de ces recherches.

(*) IDQS : 15, rue Franz Schubert - 64.230 Lescar - Tel 05.59.77.98.81