Ce document date de 1999 et un certain nombre de propositions qu’il fait ont été retenues par les décideurs.
Participants au groupe de travail :
* Docteur Evelyne Baillon-Javon Chirurgien-dentiste-conseil - Régime général
* Docteur Brigitte Cantié Chirurgien-dentiste-conseil - Régime général
* Docteur Elisabeth Chaline Chirurgien-dentiste-conseil - Régime des AMPI
* Docteur Jacqueline Chevalier Chirurgien-dentiste-conseil - Régime général
* Docteur Catherine Cohen Chirurgien-dentiste-conseil - Régime général
* Docteur Martine Dorin (chef de projet) Chirurgien-dentiste-conseil - Régime général
* Docteur François Dufour Chirurgien-dentiste-conseil - Régime général
* Docteur Pierre Epifanie Chirurgien-dentiste-conseil - Régime général
* Docteur Paul Karsenty Chirurgien-dentiste-conseil - Régime général
* Docteur Jean-Luc Larrieu Chirurgien-dentiste-conseil - Régime général
Les participants remercient les confrères qui ont participé à la relecture de ce document.
I. ÉTAT DES LIEUX : UN SYSTÈME EN CRISE.
1. Points positifs : · une amélioration de la santé bucco-dentaire, · des avancées intéressantes dans la dernière convention, · un réseau suffisant de chirurgiens-dentistes, · une évolution des comportements thérapeutiques.
2. Points négatifs : · un taux de prise en charge des soins dentaires insuffisant, · une évolution des honoraires n’ayant pas suivi l’évolution des coûts, · une sous-consommation de la population, · une Nomenclature figée, inutilement complexe et restrictive, · une Convention imposant peu de contraintes aux chirurgiens-dentistes, · une faiblesse de l’évaluation médicale et médico-économique, · une absence de véritable politique de prévention.
II. PROPOSITIONS.
1. des mesures d’ordre économique : accroître l’engagement de la collectivité dans la santé bucco-dentaire,
2. des mesures d’ordre réglementaire : simplifier une réglementation inutilement complexe,
3. des mesures concernant la population : modifier les comportements, donner une priorité à la prévention,
4. des mesures concernant l’amélioration des connaissances et l’évaluation des actions,
5. des mesures concernant les assurances complémentaires.
III. CONTRIBUTION DES SERVICES DENTAIRES DE L’ASSURANCE MALADIE À LA SANTÉ BUCCO-DENTAIRE.
1. Activités à réformer : les avis individuels sur prestations.
1.1. Le contrôle des E.P. de prothèse,
1.2. Le contrôle des E.P. d’O.D.F.
2. Activités à renforcer.
2.1. Les activités de contrôle : les actions de santé publique individuelles. · recherche des fraudes et abus, · contrôle de la qualité des actes, · contrôle des structures de soins.
2.2. Les activités de communication · auprès des professionnels de santé, · auprès des assurés.
3. Nouvelles compétences à développer
3.1. acquérir des compétences et intervenir dans le domaine de la prévention,
3.2. développer l’analyse de données sur l’état de santé bucco-dentaire de la population et contribuer à la définition d’objectifs de santé publique dans ce domaine.
3.3. mettre en place de nouveaux partenariats : · mission d’information auprès des organismes d’assurance complémentaire, · mission de communication en matière de soins précoces.
IV. QUELS CHANGEMENTS DE MÉTIER AU SERVICE MÉDICAL ?
· Prévention, · Évaluation, · Communication.
CONCLUSIONS. GLOSSAIRE.
L’importance sanitaire de la santé bucco-dentaire fait l’objet d’un consensus scientifique : la santé est indivisible et les affections dentaires non traitées ont un retentissement, parfois sérieux, sur l’état général.
Si elles ne sont pas gravement invalidantes, ces affections sont cependant extrêmement répandues et constituent un réel problème de santé publique. En outre, le très mauvais état dentaire souvent associé à la pauvreté est un signe d’exclusion immédiatement apparent. Marqueur social, une bouche édentée est un véritable obstacle à l’insertion.
Le Haut Comité de la Santé Publique dans son rapport général de novembre 1994 a placé les difficultés d’accès aux soins et à la prévention parmi un des quatre déterminants principaux d’un bon état de santé de la population. Ce domaine appelle donc une réflexion et une politique spécifiques dont on cherche en vain l’expression actuellement. C’est dans cette optique que notre groupe a travaillé.
Après avoir dressé un état des lieux des problèmes dentaires en France aujourd’hui, notre groupe de réflexion a proposé des mesures à mettre en place, a défini la participation du Service Dentaire de l’Assurance Maladie à la mise en place de ces mesures, ceci impliquant de fait l’approfondissement ou l’acquisition de nouvelles compétences.
Le système de distribution des soins bucco-dentaires en France présente à la fois des atouts et des handicaps :
1 - POINTS POSITIFS :
· On note en France et notamment chez les enfants depuis le début des années 1985, une amélioration très sensible de la santé bucco-dentaire (COME - situation de la santé dentaire en France - avril 1995).
· La dernière convention organisant les rapports entre l’Assurance Maladie et les chirurgiens-dentistes (avril 1997) présente pour la première fois des avancées intéressantes sur le plan de la santé publique :
- revalorisation des soins conservateurs (en partie abrogée par les pouvoirs publics),
- limitation du tarif des honoraires de prothèse,
- introduction d’un dispositif de prévention concernant les jeunes de 15 à 18 ans.
· Il existe sur le territoire français un réseau suffisant de chirurgiens-dentistes bénéficiant d’une formation de qualité.
· On note dans le temps une évolution des comportements thérapeutiques privilégiant les soins par rapport aux extractions.
2 - POINTS NÉGATIFS :
· Le taux de prise en charge des soins dentaires se distingue nettement de celui de la plupart des autres soins médicaux par sa faible importance : voisin actuellement de 30 %, il conduit en quelque sorte à une inversion de la valeur du ticket modérateur. Le rapport de la Cour des Comptes de 1998 précise même : « En France, le secteur dentaire connaît une situation particulière au sein de la protection sociale : l’importance de la part non remboursée par les régimes obligatoires, supérieure aux 2/3 qui, de plus, croît avec la difficulté et le prix de l’acte, à l’inverse de la situation des soins médicaux, exclut les catégories défavorisées des soins conservateurs performants et apparaît contraire à la vocation de la Sécurité Sociale ». La faible prise en charge par la collectivité n’est pas sans lien avec les inégalités de consommation dentaire et le renoncement aux soins (surtout prothétiques) mis en évidence par le C.R.E.D.E.S. à l’occasion de plusieurs enquêtes. Les affections de l’appareil bucco-dentaire sont en effet un bon indicateur qui témoigne à la fois d’absence de soins, d’absence de culture de santé et d’absence de moyens.
Le C.R.E.D.E.S. a publié en décembre 1998 une étude comparative de la santé bucco-dentaire des populations dites « en situation de précarité » (jeunes en voie d’insertion, RMIstes, chômeurs) et de populations dites « témoins » (étudiants, ouvriers qualifiés et non qualifiés, cadres).
Les conclusions de cette étude sont accablantes : dans la population étudiée, seule une personne sur trois est jugée comme ayant un bon état de santé bucco-dentaire. Cette proportion passe à une sur cinq chez les personnes en situation précaire. Plus de cinquante pour cent des personnes ont besoin de soins, qu’elles soient en situation précaire ou non. La différence entre les deux populations se situe au niveau de l’urgence des soins.
Cette étude confirme qu’en plus de l’obstacle financier, d’autres facteurs, notamment socioculturels, interviennent aussi et mettent en évidence les besoins de la population en matière d’information et de prévention.
· L’évolution des honoraires des soins conservateurs et chirurgicaux n’a pas suivi celle des coûts. Cela a abouti dans l’activité de chaque praticien à une « compensation » entre les soins et la prothèse, les honoraires libres de prothèse permettant au praticien de « compenser » les honoraires opposables des soins conservateurs et chirurgicaux.
· Le coût restant à la charge du patient, allié à la crainte de la douleur, sont des puissants freins à la consommation : le domaine dentaire est marqué par une sous-consommation.
· Une Nomenclature, figée, inutilement complexe et restrictive. La Nomenclature comporte, parmi les conditions de prise en charge des prothèses dentaires des dispositions telles que les suivantes : "pour l’attribution d’un appareil de prothèse adjointe, cinq couples du groupe prémolaires et molaires en antagonisme dans la position d’occlusion normale doivent exister ou être rétablis par la prothèse de remplacement demandée (les dents de sagesse antagonistes comptant pour un demi-couple)". "a droit à un appareil de prothése tout bénéficiaire présentant -soit moins de cinq couples du groupe prémolaires et molaires en antagonisme dans la position d’occlusion normale (les dents de sagesse comptant pour un demi-couple) -soit une édentation du groupe incisivo-canin partielle ou totale". "La plaque base métallique n’est acceptée : -que si elle est justifiée par un articulé anormalement bas interdisant de façon absolue la plaque base en matière plastique avec dents contreplaquées ou massives -que si elle est indispensable à la stabilisation d’une prothèse maxillo-faciale".
On comprend que de telles dispositions - sont génératrices de contrôles nombreux, - restreignent les cas de prise en charge alors qu’elles sont dépourvues de réel fondement technique ou médical, particulièrement en prothèse adjointe. Le contrôle de leur application conduit ainsi les chirurgiens-dentistes-conseils à donner, par leur intervention et leur signature, un habillage médical à des décisions de nature administrative incompréhensibles par les assurés, - sont contradictoires avec la volonté de promouvoir un usage rationnel des soins puisqu’elles tendent à dissuader les assurés de bénéficier de soins que leur état de santé nécessite.
· Une convention imposant peu de contraintes aux chirurgiens-dentistes. C’est dans un cadre conventionnel rénové en profondeur qu’un rééquilibrage des droits et des devoirs des praticiens doit s’inscrire. L’adhésion d’un chirurgien-dentiste à la convention devrait constituer un véritable engagement tant en matière de qualité de soins que de dispositions réglementaires. Tout manquement à cet engagement devrait entraîner la sortie du praticien du système.
· Faiblesse de l’évaluation médicale et médico-économique. Cette évaluation, indispensable pour éclairer la prise de décision en santé publique est, en France, moins avancée que dans d’autres pays développés en matière bucco-dentaire. Cela rend plus difficile encore l’établissement d’une hiérarchie des priorités, l’introduction d’une plus grande rationalité dans les politiques mises en œuvre.
· Absence d’une véritable politique de prévention coordonnée entre les différents acteurs. Exemples : - le dépistage en milieu scolaire effectué par l’U.F.S.B.D. (Union Française pour la Santé Bucco-Dentaire) ne touche qu’une faible proportion d’enfants scolarisés. - les dispositifs expérimentaux ne touchent que peu de Caisses d’Assurance Maladie.
EN CONCLUSION, LE SYSTEME SOUFFRE D’UNE ABSENCE DE POLITIQUE DE SANTE SPECIFIQUE AU DOMAINE BUCCO-DENTAIRE ET D’OBSERVATOIRE DANS CE DOMAINE.
Des améliorations sont possibles, qui permettraient des progrès sanitaires importants. Elles supposent un début de coordination entre des acteurs actuellement dispersés.
1 - DES MESURES D’ORDRE ÉCONOMIQUE : accroître l’engagement de la collectivité dans la santé bucco-dentaire.
· Une augmentation de l’enveloppe dentaire inverserait la tendance au désengagement qui s’est manifestée dans notre pays depuis deux décennies. Actuellement, ce désengagement est tel que la protection complémentaire (mutuelles et assurances privées) est devenue principale dans le domaine de la prothèse dentaire et que la profession dentaire négocie avec les mutuelles des améliorations de prise en charge (exemple : accord C.N.S.D. - M.G.E.N., accord C.N.S.D. - M.A.I.) dont sont exclus tous ceux qui ne bénéficient que de la protection sociale obligatoire.
2 - DES MESURES D’ORDRE RÉGLEMENTAIRE : simplifier une réglementation inutilement complexe.
· Une simplification des procédures :
Une suppression dans la Nomenclature de prothèse des clauses restrictives qui conduisent à refuser des actes médicalement justifiés serait une première mesure souhaitable.
Ce point sera développé plus loin dans la partie concernant le Service Dentaire de l’Assurance Maladie.
3 - DES MESURES CONCERNANT LA POPULATION : modifier les comportements, donner une priorité à la prévention.
· Il faut développer en partenariat avec les populations des actions de promotion de la santé bucco-dentaire. La prévention bucco-dentaire est possible et efficace, certains pays, scandinaves notamment, en ont fait la preuve.
Ainsi, grâce à une politique systématique de dépistage et de prévention conduite dans les centres de santé municipaux, la Finlande dispose du meilleur indice CAO à 12 ans (cet indice mesure le nombre de dents cariées, absentes ou obturées) de l’Union Européenne avec un score de 1,2 en 1993.
4 - DES MESURES CONCERNANT L’AMÉLIORATION DES CONNAISSANCES ET L’ÉVALUATION DES ACTIONS :
· Il est indispensable de disposer d’indicateurs pertinents permettant à la fois de mieux connaître l’existant et d’évaluer les besoins et l’efficacité des mesures préconisées ou des dispositifs mis en place.
Il serait souhaitable de mettre en place un observatoire du système de santé bucco-dentaire.
5 - DES MESURES CONCERNANT LES ASSURANCES COMPLÉMENTAIRES par la création d’un partenariat assurance obligatoire/ assurance complémentaire. Ce point sera développé au paragraphe 3.3.1.
EN CONCLUSION, IL NE FAUT PAS SE CONTENTER D’ŒUVRER LE MIEUX POSSIBLE DANS LE SYSTEME QUI EXISTE, IL FAUT AUSSI CONTRIBUER A FAIRE EVOLUER LES MENTALITES ET INFLECHIR LES DECISIONS AU NIVEAU NATIONAL.
D’ORES ET DEJA, LE SERVICE DENTAIRE DE L’ASSURANCE MALADIE DISPOSE DE COMPETENCES QUI PEUVENT ETRE MISES PLUS EFFICACEMENT AU SERVICE DE LA SANTE BUCCO-DENTAIRE.
L’Assurance Maladie dispose au sein du Service Médical des régimes obligatoires d’un réseau de plus de 400 chirurgiens-dentistes-conseils répartis sur tout le territoire national, indépendants de tout intérêt particulier, et disposant d’atouts indéniables pour jouer un rôle utile dans la santé publique et la protection sociale.
Or les missions actuellement confiées au Service Dentaire de l’Assurance Maladie sont profondément inadaptées au contexte actuel.
En plaçant au cœur des missions du Service Médical la qualité et l’accès aux soins, la circulaire du 29 mai 1998 ouvre la voie à une rupture avec ce qui reste aujourd’hui la principale activité du Service Dentaire : le contrôle des ententes préalables. Pour que les compétences des chirurgiens-dentistes-conseils soient enfin mises au service de la santé publique, notre groupe de travail a arrêté sa réflexion sur trois axes :
- quelles sont les activités que nous effectuons et que nous ne devrions plus effectuer ? - quelles sont les activités que nous effectuons et que nous devrions développer ? - quelles sont les nouvelles activités que nous devrions ou souhaiterions effectuer dans l’optique d’une amélioration de la santé bucco-dentaire ?
1 - ACTIVITÉS A REFORMER : LES AVIS INDIVIDUELS SUR PRESTATIONS.
1.1. LE CONTRÔLE DES ENTENTES PRÉALABLES DE PROTHÈSE.
Le traitement des ententes préalables de prothèse avec réponse obligatoire ne présente aucune légitimité médicale :
· le contrôle systématique des prothèses dentaires n’est pas justifié dans la mesure où il n’y a pas de dérive des dépenses d’assurance maladie en matière de prothèse dentaire, ce domaine étant marqué par une sous-consommation du fait de la faible prise en charge par les Caisses d’Assurance Maladie.
· L’intervention des chirurgiens-dentistes conseils dans le cadre du traitement des ententes préalables de prothèse dentaire est dénuée de tout fondement médical dans la mesure où l’essentiel de leur tâche consiste à refuser la prise en charge d’actes médicalement justifiés, par l’emploi de motifs réglementaires
Exemple : Une proposition de prothèse pour le remplacement de deux, voire trois molaires absentes, doit faire l’objet d’un avis défavorable d’ordre médical alors que chacun connaît les conséquences d’une édentation non compensée : problèmes occlusaux, égression des dents antagonistes, versions, migrations dentaires...
· Il est paradoxal que les chirurgiens-dentistes conseils consacrent les trois quarts de leur temps à un poste qui ne représente en moyenne que 29 % des prestations du Régime Général de l’Assurance Maladie en matière dentaire. Le poste le plus coûteux, celui des soins conservateurs, ne fait l’objet que de peu de contrôles, faute de temps. Le rapport MAUGUË, maître des requêtes au Conseil d’État, sur les contrôles obligatoires, formulait déjà les mêmes conclusions en 1990.
Les corollaires à la suppression des ententes préalables sont les suivants :
- une simplification des conditions d’attribution des prothèses de la N.G.A.P.
Des groupes de travail se sont déjà réunis au niveau national et ont élaboré des propositions. - une réelle coopération des C.P.A.M. dans le contrôle a posteriori des pratiques des professionnels de santé : *un accès facile aux dossiers payés *une concertation plus étroite dans la détermination des actions consécutives aux contrôles.
- En attendant la suppression des ententes préalables de prothèse, la modification de l’article 7 D des dispositions générales de la N.G.A.P. pourrait rendre facultative la réponse de la Caisse et permettre au Service Médical d’amorcer la mutation nécessaire.
1.2. LE CONTRÔLE DES ENTENTES PRÉALABLES D’O.D.F.
· En orthopédie dento-faciale, notre contrôle présente une légitimité médicale puisqu’il permet de vérifier la qualité des traitements. Les propositions doivent en effet être accompagnées d’un projet thérapeutique sur lequel se prononce le chirurgien-dentiste-conseil. Toutefois, l’entente préalable, telle qu’elle est aujourd’hui, c’est à dire semestrielle, n’a pas de réelle justification : une demande unique en début de traitement ayant valeur de contrat et comportant un diagnostic et un plan de traitement détaillé serait plus adaptée et d’une gestion moins lourde.
2 - ACTIVITÉS A RENFORCER.
2.1. LES ACTIVITÉS DE CONTRÔLE.
2.1.1. Lors des actions de santé publique individuelles,la recherche des fraudes et abus est rendue plus aisée par certains outils d’exploitation comme SIAM.
Un groupe de travail pourrait proposer des requêtes types sur certains points. Exemple : étude des dossiers dans le cadre de l’aide médicale, étude des prescriptions hors compétences grâce au codage des médicaments.
2.1.2. Tant en analyse individuelle que collective, le contrôle de la qualité des actes (soins et prothèses) est à développer.
Pour cela, diverses mesures sont à prendre :
- utiliser plus souvent la procédure d’expertise à l’initiative de la Caisse pour étayer un dossier, - mettre en commun les expériences des uns et des autres dans le choix des études et dans le choix des actions ayant le meilleur impact par la constitution d’une bibliothèque ou d’un site internet par exemple.
D’autre part, pour effectuer un contrôle de qualité, il nous faut des référentiels opposables.
L’A.N.D.E.M. a déjà communiqué quatre références dentaires, mais celles-ci ne semblent pas toutes pouvoir déboucher sur un contrôle de qualité des soins. De nombreux domaines sont encore à explorer : qualité des prothèses, traitements d’orthopédie dento-faciale, soins sous anesthésie générale...
2.1.3. Contrôle des structures de soins.
Deux approches sont à développer :
- l’étude du contexte et de l’opportunité du choix d’un mode d’intervention et de structure : entre hospitalisation complète, chirurgie ambulatoire ou soins externes, le choix de l’assuré et/ou du praticien est le plus souvent lié à des considérations non médicales. - les analyses de fonctionnement (et pas seulement de la tarification) des services odonto-stomatologiques des établissements publics et privés et des centres de santé dentaires.
2.2. LES ACTIVITÉS DE COMMUNICATION.
2.2.1. Auprès des professionnels de santé.
Nous souhaiterions que nous soient alloués les moyens en temps, et en supports techniques, de rencontrer individuellement chaque praticien traitant, tant libéral, qu’hospitalier ou salarié. Ceci permettrait de faire connaître le service dentaire, d’apporter une information sur la réglementation et de susciter une réflexion sur la qualité et l’utilisation du meilleur soin au meilleur coût.
D’autre part, il pourrait être judicieux d’instaurer, à l’image de ce qui se fait dans le cursus des études médicales, un stage de quelques jours au sein d’unités fonctionnelles du Service Dentaire pour chaque étudiant de 5e, voire de 6e année de chirurgie dentaire.
Ce stage, en les sensibilisant au bon usage des soins, leur éviterait de surcroît les hésitations et les erreurs si fréquentes lors des premiers temps d’exercice.
2.2.2. Auprès des assurés.
La plupart des assurés sont tout à fait démunis face aux problèmes qu’ils peuvent rencontrer, en particulier lorsque les prothèses exécutées sont de mauvaise qualité. Nous pouvons jouer un rôle extrêmement utile comme conciliateur : arbitre entre un assuré et un confrère, nous pouvons éviter une procédure civile. Cette idée doit être approfondie au plan juridique.
3 - NOUVELLES COMPÉTENCES A DÉVELOPPER.
3.1. ACQUÉRIR DES COMPÉTENCES ET INTERVENIR DANS LE DOMAINE DE LA PRÉVENTION.
Une nouvelle orientation du Service Dentaire de l’Assurance Maladie est une nécessité en terme de santé publique dans la mesure où la prévention bucco-dentaire a, jusqu’à présent, répondu presque uniquement à une logique de gestion privée alors qu’elle représente un des axes de la solidarité collective.
L’implication dans cette activité du corps des chirurgiens-dentistes-conseils lui donnerait enfin la mesure de se situer en amont, en promoteur de la santé.
L’instauration de la prévention parmi les missions des chirurgiens-dentistes- conseils représenterait une alternative crédible, fiable et reconnue de tous.
Diverses propositions peuvent déjà y concourir :
- il paraîtrait utile de mettre en place au niveau national au sein du Service Médical, un groupe de travail qui consacrerait une grande partie de son temps à l’élaboration d’un programme de prévention de l’Assurance Maladie impliquant le Service Dentaire. - la maîtrise médicalisée passe par la prévention. Nous devons nous investir pleinement dans celle-ci.
Dans le cadre de l’examen de prévention prévu par la Convention, nous pouvons aller au-delà du minimum qui nous est demandé par les E.N.S.M. des différents régimes. Que ce soit dans la communication ou dans le suivi (versant contrôle et versant évaluation) nous pourrions développer des actions locales complémentaires qui donneraient à ce dispositif tout l’impact espéré.
- le comité de promotion de la santé dentaire qui s’est créé en 1997 lors du congrès de la Fédération Dentaire nternationale à Séoul, propose la mise au point d’une conférence de consensus sur « la science de la prévention dentaire ».
Peut-on imaginer que le Service Dentaire de l’Assurance Maladie puisse y être associé ?
3.2. DEVELOPPER L’ANALYSE DE DONNÉES SUR L’ETAT DE SANTE BUCCO-DENTAIRE DE LA POPULATION ET CONTRIBUER A LA DEFINITION D’OBJECTIFS DE SANTE PUBLIQUE DANS CE DOMAINE.
L’amélioration de la santé bucco-dentaire doit passer par la connaissance des besoins en soins et de leur consommation.
Le chirurgien-dentiste-conseil est l’observateur privilégié des pratiques individuelles et collectives.
Il est particulièrement bien placé pour : - mettre en évidence les dysfonctionnements de toute nature, en rapport ou non avec l’inadaptation des textes. - faire remonter l’information et proposer éventuellement des solutions.
Les axes à explorer sont nombreux :
- connaissance de l’état de santé bucco-dentaire de la population. - le recueil et le classement des études réalisées, avec des synthèses périodiques, constituerait déjà un progrès. - des enquêtes par thèmes précis pourraient être entreprises : recours aux prothèses (types de prothèses, classes d’âge,...) par exemple. - interactions santé générale/santé dentaire, étude corrélée à celle des coûts induits par une mauvaise santé bucco-dentaire. Seules des Actions de Santé Publique statistiquement valables pourraient permettre de développer des axes de communication pour une sensibilisation des médecins traitants
Des méthodes sont à concevoir, mais nous sommes les seuls à pouvoir à la fois convoquer, examiner les assurés et accéder à leur dossier complet médico-dentaire et aux soins qui leur ont été remboursés. Il ne faut plus se contenter de regarder la bouche et les dents des assurés, mais évoluer vers une vision plus globale de leur état en collaboration avec les médecins et les chirurgiens-dentistes.
- mise en place d’un programme d’intéressement aux personnes âgées. En effet, leur accès aux soins peut être problématique (dénutrition et mauvaise santé générale dues à un appareillage inadapté) et nous avons peu d’informations dans ce domaine. - évaluation du fonctionnement des structures médico-sociales : - état bucco-dentaire des pensionnaires, - système de distribution des soins.
Le codage des actes permettrait des progrès considérables dans la connaissance des actes dispensés. Un éclairage clinique circonstancié des données statistiques par des chirurgiens-dentistes-conseils restera nécessaire pour apporter une connaissance précise et bien orienter les programmes de santé publique.
3.3. - METTRE EN PLACE DE NOUVEAUX PARTENARIATS.
3.3.1 - Mission d’information auprès des organismes d’assurance complémentaire.
C’est sans doute au niveau régional ou au niveau national que cette mission pourrait se développer, mais c’est un domaine où il est nécessaire d’intervenir.
Le constat des problèmes liés aux organismes complémentaires n’est pas nouveau : beaucoup d’ententes préalables sont rédigées par les praticiens-traitants pour « permettre la prise en charge de la mutuelle ». Certains organismes complémentaires continuent à exiger que leur assuré ait épuisé les voies de recours avant d’accorder leurs prestations.
Beaucoup ne font aucune différence selon la nature de nos refus, administratifs ou médicaux. Les assurés en sont souvent lésés.
Quant au Service Dentaire, cela génère pour lui une charge de travail supplémentaire inutile.
Seule une négociation avec les responsables des organismes complémentaires permettrait de prendre en compte les intérêts et impératifs de chacun et de trouver des procédures adaptées.
D’autre part, certains organismes complémentaires remboursent à 300 % des soins à tarif opposable, ce qui incite les praticiens traitants à réaliser des dépassements d’honoraires illicites. Ces praticiens qui ne respectent pas les règles conventionnelles ne sont actuellement pas sanctionnés. Les organismes complémentaires pourraient utilement bénéficier à ce sujet d’une information de la part du service dentaire.
Enfin, une collaboration avec les organismes complémentaires pourrait déboucher sur un embryon de coordination entre protection sociale obligatoire et complémentaire en matière dentaire, cette coordination pouvant commencer sur le thème très consensuel de la lutte contre les fraudes. La concertation entre régimes obligatoires et organismes d’assurance complémentaire paraît d’ailleurs incontournable dans le cadre du Plan Stratégique de L’Assurance Maladie.
3.3.2 - Mission de communication en matière de soins précoces.
Parmi les personnes déclarant renoncer aux « soins dentaires » pour des raisons de coût, il y a :
- ceux qui confondent coût des soins conservateurs et chirurgicaux et coût des prothèses. - ceux pour lesquels ce motif est un alibi pour ne pas avouer leur « peur du dentiste ». - ceux qui, ayant de petits revenus, mais exclus des dispositifs d’aide aux plus démunis et n’ayant pas de mutuelle, ont de vraies difficultés pour financer les soins nécessaires.
Au niveau même du personnel chargé d’aider les personnes en difficulté dans des associations ou des missions locales, il existe une réelle méconnaissance du domaine dentaire (nature des actes et conditions de remboursement).
Des besoins importants en information sont exprimés auxquels seuls des chirurgiens-dentistes-conseils sont à même de répondre totalement, car ils nécessitent des connaissances médico-administratives.
Cette méconnaissance est un frein aux soins précoces : la consultation n’intervient qu’en cas d’urgence, dans des conditions désagréables et le traitement d’ensemble est souvent remis à plus tard.
Il serait donc extrêmement utile de développer des actions de formation et de communication envers :
- les personnels « relais » pour les personnes en situation de précarité (services sociaux, travailleurs sociaux, missions d’insertion, etc).
Les messages concernant à la fois la prévention et les modalités de recours aux soins y sont reçus avec beaucoup d’intérêt et bien relayés ensuite.
- les services de médecine du travail, pour les mêmes messages.
EN CONCLUSION :
Actuellement, le chirurgien-dentiste-conseil est le plus souvent confiné à un rôle étroit de « gardien de la Nomenclature » alors que ses compétences sont sous-utilisées pour ce qui concerne la qualité et l’utilité médicale des actes effectués.
En matière de santé publique, la mission de chirurgien-dentiste-conseil doit poursuivre plusieurs objectifs :
1 - dans le cadre d’une mission de contrôle et d’évaluation du système de soins :
- refuser la prise en charge des traitements non médicalement justifiés. - mettre en évidence l’existence de pratiques individuelles ou collectives contraires aux référentiels actuels. - déceler les risques de dérive dus à des textes inadaptés ou à des pratiques contestables. Il paraît essentiel dans ce cadre de disposer de référentiels dentaires opposables sérieux et de moyens juridiques et réglementaires adaptés permettant notamment d’intervenir efficacement surtout lorsque les pratiques observées sont contraires à la santé publique.
2 - dans le cadre d’une mission de communication :
- jouer pleinement notre rôle de conseil tant auprès des professionnels de santé que des assurés.
3 - développer des compétences et intervenir dans le domaine de la prévention
4 - s’investir dans des missions d’évaluation de l’état de santé bucco-dentaire de la population et contribuer à la définition d’objectifs de santé publique dans ce domaine.
5 - participer à l’instauration de nouveaux partenariats tant avec les assurances complémentaires qu’avec des organismes permettant le recours aux soins précoces.
Pour cela, il est nécessaire d’alléger les contrôles obligatoires, au moins en modifiant l’article 7D des Dispositions Générales de la N.G.A.P. en attendant la suppression des ententes préalables de prothèse : l’absence de réponse de la Caisse à une E.P. de prothèse dans un délai de trois semaines vaudrait accord et non plus rejet.
Enfin et surtout, il est indispensable que soit clairement définie et affichée pour la branche dentaire du service médical une orientation centrée sur la santé publique.
Nous avons vu que pour effectuer leurs nouvelles missions, trois nouveaux domaines devaient être investis par les chirurgiens-dentistes-conseils :
- la prévention, - l’évaluation, - la communication.
Ces trois domaines doivent être retrouvés à deux niveaux :
- lors du recrutement, - lors de la formation continue.
Il faut développer une culture en santé publique au sein du Service Dentaire (connaissance en statistiques, en épidémiologie, approche d’ensemble du système de soins...).
Dans un premier temps, quelques équipes restreintes pourraient déjà être formées au niveau national et fonctionner par projets. Ces équipes formées plus spécifiquement travailleraient à temps complet ou à mi-temps pour faire en quelques mois le bilan de ce qui existe, de ce qui est nécessaire, de ce qui est possible.
- le groupe prévention pourrait réfléchir à l’élaboration d’un programme de travail, à élargir par la suite par une collaboration avec l’U.F.S.B.D.
- le groupe évaluation pourrait initier des études sur deux ou trois caractéristiques essentielles du système de santé bucco-dentaire avec des déterminants communs permettant ensuite de les agréger.
- le groupe communication pourrait établir un plan de communication dirigé vers : - les assurés, - les professionnels de santé (étudiants, nouveaux installés, amicales), - les chirurgiens-dentistes-conseils, afin qu’ils créent un relais de communication auprès de leurs confrères traitants. L’axe principal de cette communication serait la santé publique. - les médias (publication d’études, communiqués de presse, droit de réponse...).
Il ne faut pas laisser à divers groupes de pression représentant des intérêts catégoriels le monopole de la communication. Il faut constituer une source indépendante et objective d’information qui devienne une référence en matière de santé publique.
La formation permanente des chirurgiens-dentistes-conseils devrait concerner ces domaines et proposer de nouveaux choix.
Il faudrait également prévoir de recenser toutes les compétences afin de les utiliser.
IL SEMBLE ABSOLUMENT CAPITAL QUE DES A PRESENT, LE SERVICE DENTAIRE DE L’ASSURANCE MALADIE S’AFFIRME COMME UN SPECIALISTE INCONTOURNABLE DU FONCTIONNEMENT DU SYSTEME DE DISPENSATION DES TRAITEMENTS DENTAIRES EN FRANCE, DE LEUR PRISE EN CHARGE ET DU CONTROLE DE LA QUALITE ET DE L’OPPORTUNITE DES ACTES REALISES.
IL DOIT EGALEMENT CONSTITUER UNE FORCE DE PROPOSITION , DE TRANSFORMATION ET D’IMAGINATION RECONNUE, AFIN DE SE VOIR CONFIER LA PLUS GRANDE PART DES MISSIONS D’EVALUATION DU SYSTEME.
DANS CE CADRE, IL EST FORTEMENT SOUHAITABLE QUE LE SERVICE DENTAIRE DE L’ASSURANCE MALADIE SOIT ASSOCIE A LA MISSION QUE PREVOIT DE METTRE EN PLACE LE SECRETARIAT D’ETAT A LA SANTE, POUR « DRESSER LE BILAN DU SECTEUR BUCCO-DENTAIRE, EVALUER LES BESOINS ET ETUDIER LES SOLUTIONS DE REORGANISATION DE CE SECTEUR ».
GLOSSAIRE
C.N.S.D. : CONFEDERATION NATIONALE DES SYNDICATS DENTAIRES.
E.P. : ENTENTE PREALABLE.
M.A.I. : MUTUELLE DES AGENTS DES IMPOTS.
M.G.E.N. : MUTUELLE GENERALE DE L’EDUCATION NATIONALE.
N.G.A.P. : NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS.
O.D.F. : ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE.
U.F.S.B.D : UNION FRANÇAISE POUR LA SANTE BUCCO-DENTAIRE.